Lasers in Proctology / Лазеры в проктологии: Глава 6 Геморроидэктомия: Золотой стандарт

Недостатком этого метода было создание обширных необработанных участков, приводящих к фиброзу и стенозу анального канала, частота которых достигала 20% [10].

Mikelangelo 14.03.24 в 9:48

Модификация открытой геморроидэктомии Салмона

Mikelangelo 14.03.24 в 9:49

Многие хирурги модифицировали методику, поскольку геморроидэктомия Салмона была связана с обширными ранами в анальном канале.

Mikelangelo 14.03.24 в 9:50

Эти модификации включали:

Mikelangelo 14.03.24 в 9:51

• Техника Майлза

Mikelangelo 14.03.24 в 9:52

• Методика Миллигана-Моргана

Mikelangelo 14.03.24 в 9:52

6.6.2 Геморроидэктомия Майлза (иссечение с низкой перевязкой)

Mikelangelo 14.03.24 в 9:52

В 1919 году Майлз разработал новую методику геморроидэктомии с низкой перевязкой вплоть до аноректального кольца [10].

Mikelangelo 14.03.24 в 9:53

Принцип заключался в удалении геморроидальной ткани и заживлении вторичным натяжением. В этой методике верхний конец иссечения был расширен до аноректального кольца, а не проксимально к аноректальному кольцу, как в методике Салмона.

Mikelangelo 14.03.24 в 9:54

Однако нижний разрез производился в области кожно-слизистого соединения, аналогично технике Салмона.

Mikelangelo 14.03.24 в 9:56

6.6.2.1 Подводные камни методики Майлза

Mikelangelo 14.03.24 в 9:57

В методе Майлза нижний уровень иссечения также ограничивался кожно-слизистым соединением, аналогично методу Салмона, что приводило к образованию геморрой дальних бахромак. Зарегистрированная частота составила 34% [10].

Mikelangelo 14.03.24 в 9:57

6.6.3 Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану

Mikelangelo 14.03.24 в 9:58

В 1937 году Миллиган и Морган модифицировали методику Майлза, широко известную как геморроидэктомия по Миллигану Моргану, которая считается золотым стандартом [7].

Mikelangelo 14.03.24 в 9:59

При этой методике верхний конец иссечения доходил до аноректального кольца, а нижний разрез включал перианальную кожу, чтобы избежать образования геморроидальных бахромок.

Mikelangelo 14.03.24 в 10:00

6.6.3.1 Техника

Mikelangelo 14.03.24 в 10:01

Пациент находится в положение для литотомии под спинномозговой анестезией.

Mikelangelo 14.03.24 в 10:01

На 3, 7 и 11 часах накладывают мягкие зажимы на перианальную кожу и проводят тракцию для визуализации внутренних геморроидальных узлов.

Mikelangelo 14.03.24 в 10:04

Разрезы выполняют так, чтобы между иссеченной геморроидальной тканью сохранялись кожно-слизистые мостики.

Mikelangelo 14.03.24 в 10:06

Иссечение начинают с самого большого геморроидального узла, или с того, который находится слева сбоку, если он аналогичного размера

Mikelangelo 14.03.24 в 10:07

V-образный разрез, начинающийся с самого дистального наружного компонента, расширяется проксимально эллиптическим образом.

Mikelangelo 14.03.24 в 10:08

Геморроидальная ткань из подслизистой плоскости приподнимается и отделяется от внутреннего сфинктера тупым и острым путем, сходящимся у ножки.

Mikelangelo 14.03.24 в 10:09

Ножку надежно перевязывают на верхушке геморроидального образования рассасывающимся полиглактиновым швом 2-0, а затем отсекают избыточную геморроидальную ткань [7].

Mikelangelo 14.03.24 в 10:10

В качестве альтернативы, вокруг геморроидального узла делается разрез в форме песочных часов или гантели, чтобы обеспечить сохранение максимального количества анодермы, и иссечение завершается, как описано выше.

Mikelangelo 14.03.24 в 10:11

При этой технике эксцизионной геморроидэктомии, после иссечения и перевязки ножки, разрез оставляют открытым для заживления вторичным натяжением, которое может затянуться по времени до 4-6 недель.

Mikelangelo 14.03.24 в 10:12

Все три геморроидальных узла удаляются аналогичным образом, обеспечивая сохранение достаточного количества кожно-слизистых мостиков между удаленными геморроидальными узлами [7].

Mikelangelo 14.03.24 в 10:14

6.6.3.2 Подводные камни геморроидэктомии по Миллигану-Моргану

Mikelangelo 14.03.24 в 10:16

• Кровотечение (раннее и отсроченное)

Mikelangelo 14.03.24 в 10:16

• Боль

Mikelangelo 14.03.24 в 10:16

• Стриктура слизистой оболочки или стеноз анального канала

Mikelangelo 14.03.24 в 10:17

• Длительное время заживления [11]

Mikelangelo 14.03.24 в 10:20

В исследовании J Watts с соавт. о заживлении после геморроидэктомии доля пациентов с незаживающими ранами через 6 недель после геморроидэктомии составила 4% [10].

Mikelangelo 14.03.24 в 10:22

Частота развития стеноза и фиброза после процедуры составила 1% [10].

Mikelangelo 14.03.24 в 10:22

6.6.4 Закрытая геморроидэктомия по Фергюсону

Mikelangelo 14.03.24 в 10:23

Фергюсон в 1959 году описал эту технику [12].

Mikelangelo 14.03.24 в 10:24

Как и в технике Милигана и Моргана, лечение включает полном удалении геморроидальных узлов, включая перианальную кожу. Иссечение выполняется кверху до аноректального кольца.

Mikelangelo 14.03.24 в 10:27

Для закрытия раны от аноректального кольца до перианальной кожи был использован прерывистый тонкий кетгутовый шов [12], оставляющий небольшие промежутки для дренирования ран.(рис. 6.1а–в).

Mikelangelo 14.03.24 в 10:28

В настоящее время вместо кетгута используется полиглактиновый шов 3-0.

Mikelangelo 14.03.24 в 10:29

6.6.4.1 Преимущества техники Фергюсона перед Миллиганом Морганом

Mikelangelo 14.03.24 в 10:29

При эксцизионной геморроидэктомии Миллигана-Моргана образуются большие медленно заживающие раны, вызывающие болевые ощущения [13].

Mikelangelo 14.03.24 в 11:06

Рубцевание может привести к анальному стенозу.

Mikelangelo 14.03.24 в 11:09

Абдул Разак Шейх и соавт., сравнивая методы Миллигана-Моргана и Фергюсона для геморроидэктомии, обнаружили, что восстановление после операции по Миллигану Моргану занимает больше времени, чем по Фергюсона [14].

Mikelangelo 14.03.24 в 11:11

Арабман и др. отметили более быстрое заживление ран при методике Фергюсона [15].

Mikelangelo 14.03.24 в 11:13

Одним из существенных осложнений геморроидэктомии является послеоперационная боль, вызванная спазмами внутреннего сфинктера вследствие травмы, воспаления и ран чувствительной анодермы [16,17].

Mikelangelo 14.03.24 в 11:16

Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что методика Фергюсона превосходит открытую геморроидэктомию по риску послеоперационного кровотечения, боли и времени заживления раны [18].

Mikelangelo 14.03.24 в 11:18

Сравнительное исследование обоих методов приведено в таблице 6.1.

Mikelangelo 14.03.24 в 11:18

6.6.5 Геморроидэктомия по Уайтхеду

Mikelangelo 14.03.24 в 11:18

В 1882 году Уолтер Уайтхед рекомендовал
циркулярно удалять слизистую оболочку, несущую геморроидальные узлы.

Mikelangelo 14.03.24 в 11:20

Иссекают весь участок расширенных геморроидальных образований и окружающую слизистую оболочку, а проксимальный конец подшивают к кожной ране [4].

Mikelangelo 14.03.24 в 11:21