Lasers in Proctology / Лазеры в проктологии: Глава 3 Анальные подушечки и патофизиология геморроя

3.3 Функции анальных подушечек

Mikelangelo 9.03.24 в 21:55

Анальные подушечки выполняют следующие функции:

Mikelangelo 9.03.24 в 21:56

• Обеспечивают закрытие анального отверстия, выполняя функцию держания

Mikelangelo 9.03.24 в 21:58

• Поддерживает 15-20% анального давления в состоянии покоя

Mikelangelo 9.03.24 в 21:58

• Защищает сфинктерный комплекс во время акта дефекации

Mikelangelo 10.03.24 в 10:18

3.4 Верхняя геморроидальная артерия (ВГА) и формирование кавернозного тела прямой кишки (КТПК)

Mikelangelo 9.03.24 в 21:59

Верхняя геморроидальная артерия вносит значительный вклад в формирование пещеристых
тел прямой кишки [12] (рис.3.3 а).

Mikelangelo 9.03.24 в 21:59

На уровне S3 позвонка ВГА делится на две ветви: левую и правую.

Mikelangelo 9.03.24 в 22:00

Левая не разветвляется дальше,
в то время как правая дает от трех до пяти ответвлений [13,14].

Mikelangelo 9.03.24 в 22:00

Ветви верхней геморроидальной артерии пересекают мышечный слой стенки прямой кишки над леваторами, достигают подслизистой оболочки и образуют пещеристые тела прямой кишки.

Mikelangelo 9.03.24 в 22:01

Несколько веточек ВГА проходят экстрамуральный, трансмуральный и интрамуральный путь и участвуют в формировании КТПК [15-17].

Mikelangelo 9.03.24 в 22:05

Следует помнить, что заднебоковые ветви расположены слишком высоко на уровне аноректального кольца.

Mikelangelo 9.03.24 в 22:05

Таким образом, их невозможно перевязать
при выполнении перевязки геморроидальных артерий (рис.3.3 б).

Mikelangelo 9.03.24 в 22:06

Айгнер и соавт. [15] изучали схему ветвления верхней геморроидальной артерии и ее клиническое влияние на процедуры перевязки внутреннего геморроидального узла.

Mikelangelo 9.03.24 в 22:06

Они продемонстрировали, что верхняя геморроидальная артерия - это единственный фактор, способствующий образованию кавернозных тел прямой кишки.

Mikelangelo 9.03.24 в 22:07

Ветви верхней геморроидальной артерии не проходили точно в положениях 3, 7 и 11 часов.

Mikelangelo 9.03.24 в 22:08

Кроме того, верхняя геморроидальная артерия раздваивалась в 82% случаев, начинаясь примерно на 12 см выше зубчатой линии, и в 12% ветвилась трижды [15, 18-20] (рис. 3.4).

Mikelangelo 9.03.24 в 22:09

Ветви верхней, нижней и средней геморроидальных артерий образуют анастомозы в подслизистой оболочке, что делает ишемию прямой кишки редкостью
(рис.3.5 а, б).

Mikelangelo 9.03.24 в 22:10

Геморроидальное венозное сплетение дренируется параллельно артериальному кровоснабжению [21].

Mikelangelo 9.03.24 в 22:10

3.5 Физиологическое значение анальных подушечек и их связь с дефекацией

Mikelangelo 9.03.24 в 22:11

Анальные подушечки и внутренний анальный сфинктер помогают друг другу во время дефекации.

Mikelangelo 10.03.24 в 10:19

Когда сфинктер расслаблен, давление в анальном канале снижается.

Mikelangelo 10.03.24 в 10:20

Это позволяет крови оттекать от анальных подушечек к верхней и средней геморроидальным венам, тем самым уменьшая их размер.

Mikelangelo 10.03.24 в 10:20

Когда каловые массы опускаются, анальный канал расширяется.

Mikelangelo 10.03.24 в 10:22

Следовательно, мышца Трейтца сокращается, анальные подушечки сползают вниз, а внутренний анальный сфинктер защищен от травм, вызванных каловыми массами [18].

Mikelangelo 10.03.24 в 10:23

После дефекации анальные подушечки возвращаются в свое нормальное положение.

Mikelangelo 10.03.24 в 10:23

Они наполняются кровью и восстанавливают свой нормальный размер для выполнения функции держания [6] (рис. 3.6).

Mikelangelo 10.03.24 в 10:24

Любый анатомические и физиологические изменения вызывают каскад событий, приводящих к развитию геморроя.

Mikelangelo 10.03.24 в 10:25

Чтобы лучше понять этот процесс, ниже приводится краткое описание преобладающих теорий.

Mikelangelo 10.03.24 в 10:26

3.6 Патофизиология геморроя

Понимание патофизиологии геморроя способствовало прогрессу в хирургическом лечении геморроя.

Mikelangelo 10.03.24 в 10:26

С древних времен были распространены различные теории, но наиболее общепринятыми являются следующие:

• Теория скользящей анальной подкладки

Mikelangelo 10.03.24 в 10:27

• Теория гиперваскуляризации

Mikelangelo 10.03.24 в 10:27

• Теория натуживания и запоров

Mikelangelo 10.03.24 в 10:27

3.6.1 Теория скользящих анальных подушечек

Mikelangelo 10.03.24 в 10:28

Широко признанной теорией является “теория скользящих анальных подушечек” Томсона, первоначально известная как “теория скользящей анальной подкладки".

Mikelangelo 10.03.24 в 10:28

” Перианальная соединительная ткань и сросшиеся продольные мышцы являются важными фиброэластичными элементами, которые удерживают анальные подушечки на месте.

Mikelangelo 10.03.24 в 10:28

Хаас и его коллеги [22] постулировали, что с возрастом у человека мышечный элемент уменьшается, а соединительнотканный элемент увеличивается.

Mikelangelo 10.03.24 в 10:29

Примерно в возрасте 30 лет волокна соединительной ткани вокруг кровеносных сосудов начинают разрушаться и ослабевать, а вены расширяются [23].

Mikelangelo 10.03.24 в 10:29

Анальные подушечки увеличиваются из-за того, что геморроидальная ткань отделяется от внутреннего сфинктера и перемещается вниз.

Mikelangelo 10.03.24 в 10:29

Голигер [24, 25] в дальнейшем поддержал теорию скользящих анальных подушечек в 1986 году.

Mikelangelo 10.03.24 в 10:30

Основываясь на этой теории, Голигер предложил классификацию внутреннего геморроя.

Mikelangelo 10.03.24 в 10:30

3.6.2 Теория гиперваскуляризации

Mikelangelo 10.03.24 в 10:30

В морфологическом и гемодинамическом исследовании, опубликованном в 2006 году, Айгнер и соавт. утверждали, что патогенез геморроя связан с артериальным кровоснабжением внутреннего геморроидального сплетения [15].

Mikelangelo 10.03.24 в 10:30

Концевые ветви ВГА, снабжающие анальные подушечки, имели втрое больший калибр, более высокую пиковую скорость, больший кровоток и большее ускорение у пациентов с геморроем по сравнению со здоровыми людьми, что приводило к гиперваскуляризации [15].

Mikelangelo 10.03.24 в 10:32

Кроме того, было показано, что у пациентов с геморроем 3 и 4 степени были более крупные сосуды с большим кровотоком, чем у пациентов с геморроем 1 и 2 степени.

Mikelangelo 10.03.24 в 10:32

Эти аномалии сохранялись после хирургического удаления геморроидальных узлов, что указывает на связь между гиперваскуляризацией и последующим рецидивом [15].

Mikelangelo 10.03.24 в 10:33

3.6.3 Теория натуживания и запоров

Mikelangelo 10.03.24 в 10:33

Значение диеты с низким содержанием клетчатки в этиологии геморроидальных заболеваний была признана Беркиттом и соавт. [16].

Mikelangelo 10.03.24 в 10:34

Запор усугубляется повторным и длительным натуживанием при выделении твердого стула,
что способствует выпячиванию геморроидальных узлов.

Mikelangelo 10.03.24 в 10:34

Таким образом, четыре основных патофизиологических события могут быть общепризнанными независимо от происхождения геморроя [17].:

Mikelangelo 10.03.24 в 10:35