Mikelangelo: переводы

0SiLaC является перспективным минимально инвазивным методом лечения ПБ, обеспечивающим благоприятные краткосрочные результаты, быстрое восстановление и возможные экономические преимущества. Включение метода в европейские рекомендации 2024 года подчёркивает его всё более широкое признание в клинической практике. Наши данные также демонстрируют высокую удовлетворённость пациентов и низкую выраженность послеоперационной боли, что укрепляет роль SiLaC как потенциального метода первой линии. Тем не менее необходимы дальнейшие исследования для оптимизации лечебных протоколов, более точного определения факторов риска рецидивов и осложнений, а также установления отдалённой эффективности лазерного лечения по сравнению с традиционными методиками.

0Заключение

0Несмотря на сильные стороны данного исследования, включая относительно большой размер выборки и проспективный дизайн, оно имеет ряд ограничений. Во-первых, поскольку исследование является одноцентровым, его результаты могут быть не полностью обобщаемы на другие учреждения с иной хирургической практикой. Кроме того, хотя период наблюдения был достаточным для оценки краткосрочных исходов, отдалённая частота рецидивов ещё должна быть определена. Будущие многоцентровые исследования с более длительными сроками наблюдения необходимы для подтверждения устойчивости результатов SiLaC. Ещё одним ограничением является отсутствие прямого сравнения с альтернативными подходами, такими как эндоскопическое лечение или первичное закрытие, что позволило бы более точно оценить относительные преимущества SiLaC.

0Spindler и соавт. [16] выявили конкретные факторы риска, связанные с более высокой частотой неудач SiLaC при ПБ. Среди них повышенный ИМТ, по-видимому, является важным предиктором, поскольку у пациентов с избыточной массой тела и ожирением отмечается повышенный риск рецидива или неэффективности лечения. Одно из возможных объяснений заключается в том, что избыток жировой ткани в крестцово-копчиковой области может нарушать заживление раны и способствовать персистированию или рецидиву свищевых ходов. Кроме того, наличие выраженного нагноения до лечения также было признано фактором риска, что позволяет предположить, что высокая исходная воспалительная и инфекционная нагрузка может снижать эффективность лазерного лечения. Эти данные подчёркивают важность тщательного отбора пациентов для SiLaC и указывают на потенциальную необходимость предоперационной оптимизации, особенно за счёт контроля массы тела и инфекции, для улучшения результатов.

0Minneci и соавт. [20] в рандомизированном клиническом исследовании с участием 302 пациентов показали, что частота рецидивов через 1 год была значительно ниже у пациентов, которым выполнялась лазерная эпиляция, по сравнению с пациентами, ведение которых осуществлялось согласно стандартным рекомендациям: гигиенические мероприятия и механическое или химическое удаление волос. На основании этих данных мы систематически рекомендуем нашим пациентам лазерную эпиляцию, советуя начинать её до операции и продолжать после заживления раны. Однако из-за высокой стоимости и отсутствия возмещения расходов в системе здравоохранения только 3% наших пациентов смогли пройти эту процедуру.

0В нашей серии рецидив возник у 8,7% пациентов после одной процедуры SiLaC и у 6,5% после двух процедур. Эти результаты ниже, чем в некоторых сериях [16, 17], но соответствуют данным систематического обзора литературы [12]. Тем не менее конкретные факторы риска рецидива остаются недостаточно изученными [18]. Оставшиеся инородные тела, особенно волосы и детрит, по-видимому, играют центральную роль [15]. Комбинированный эндоскопическо-лазерный подход теоретически может улучшить удаление инородного материала и дополнительно снизить частоту рецидивов. Gulcu и Ozturk [19] провели ретроспективное исследование с подбором сопоставимых случаев, сравнив эндоскопическое лечение как самостоятельный метод и эндоскопическое лечение в сочетании с лазерным воздействием. Они сообщили о сходной частоте успеха при обоих подходах, однако заживление раны и комфорт пациентов были лучше при дополнительном применении лазера.

0Ещё одним важным, но недостаточно изученным аспектом лечения ПБ является стоимость. В нашем учреждении пациентам, перенёсшим широкое иссечение с заживлением вторичным натяжением, обычно требуется 2 месяца послеоперационного ухода за раной, включая приблизительно 100 повязок с альгинатом кальция на одного пациента, стоимостью около 500 евро. Эта сумма не включает дополнительные расходы, такие как визиты медицинской сестры и потерянные рабочие дни, которые почти наверняка превышают стоимость одного лазерного световода. Хотя на этом основании SiLaC представляется экономически эффективной методикой, необходимы полноценные экономические оценки. Будущие исследования должны включать показатели качества жизни, непрямые затраты и нагрузку на систему здравоохранения, чтобы всесторонне оценить экономические последствия различных стратегий лечения.

0Послеоперационное течение после SiLaC, как правило, хорошо переносится: боль обычно слабая и проходит в течение 2–3 дней. Такое быстрое восстановление позволяет рано возвращаться к повседневной активности, а некоторые пациенты возобновляют работу уже на следующий день. Сочетание минимального периода нетрудоспособности и благоприятных результатов, вероятно, объясняет, почему пациенты, у которых возникает рецидив, часто выбирают повторное лазерное лечение вместо традиционного иссечения. В нашем исследовании послеоперационную боль и удовлетворённость оценивали с помощью стандартизированного опросника. Результаты показали очень низкие оценки боли и среднюю оценку удовлетворённости 9 из 10 баллов через 30 дней, что подтверждает высокую приемлемость метода для пациентов.

0Был отмечен один тяжёлый случай перианального абсцесса, вероятно связанный с чрезмерной интраоперационной подачей энергии. Хотя факторы риска осложнений остаются неопределёнными, параметры лазерной энергии, вероятно, имеют ключевое значение. Дальнейшие исследования должны быть направлены на установление оптимальных настроек, позволяющих максимально повысить эффективность и одновременно минимизировать нежелательные явления. Важно отметить, что у 24,3% наших пациентов имелись вторичные ходы, которые мы классифицировали как сложные случаи. У этих пациентов были достигнуты результаты, сопоставимые с общей когортой, что свидетельствует о возможности эффективного применения SiLaC не только при простых первичных отверстиях, но и при сложных формах заболевания. Тем не менее для более точного определения рисков рецидива и осложнений у этих пациентов необходимы подгрупповые анализы с более длительным наблюдением.

0По данным литературы, частота послеоперационных осложнений после SiLaC варьирует от 0% до 23%, причём наиболее частыми являются серомы и абсцессы [12]. В нашей когорте частота осложнений составила 15,1%, что соответствует опубликованным результатам [15]. Большинство осложнений представляли собой абсцессы, 84,8% которых были успешно пролечены антибиотиками, тогда как в остальных случаях потребовалась тампонада раны. Мы считаем, что доля пациентов, которым выполнялась тампонада, была непропорционально высокой, вероятно, из-за участия медицинских работников, не знакомых со специфическим послеоперационным ведением пациентов после SiLaC. Следует отметить, что все пациенты, которым потребовалась тампонада, наблюдались специалистами, отличными от оперировавшего хирурга. Это наблюдение подчёркивает важность стандартизированных протоколов послеоперационного ведения и обучения неспециализированных медицинских работников.

0Кроме того, SiLaC не имеет абсолютных противопоказаний, а пациенты с множественными отверстиями по средней линии или вторичными свищевыми ходами также могут получить пользу от лечения. Несмотря на отсутствие строгих требований к опыту хирурга, наши данные показывают, что методика является высоко стандартизированной и воспроизводимой, что делает её выполнимой даже для хирургов без значительного предшествующего опыта выполнения лазерных процедур.

0Методики первичного закрытия, как по средней линии, так и вне средней линии, продемонстрировали более низкую частоту рецидивов, однако остаются недостаточно широко используемыми из-за высокой частоты послеоперационных осложнений, технических трудностей и различий в опыте хирургов [2]. Применение лазерного лечения анальных свищей впервые было описано Wilhelm [14] в 2011 году, что стимулировало растущий интерес к применению этой методики при ПБ. SiLaC имеет ряд преимуществ перед традиционной хирургией. Технически методика является простой: средняя продолжительность операции составляет 13 минут, что значительно меньше, чем при эндоскопических процедурах [9]. Кривая обучения, по оценкам, составляет около 20 случаев [15].

0ПБ является доброкачественным, но всё более распространённым заболеванием: только во Франции ежегодно выполняется около 30 000 хирургических вмешательств по этому поводу [5]. Несмотря на внедрение минимально инвазивных методов, широкое иссечение с заживлением вторичным натяжением остаётся наиболее распространённым подходом, хотя европейские рекомендации предлагают альтернативные стратегии [4, 6]. Особого внимания заслуживает то, что европейские рекомендации 2024 года прямо указывают лазерное лечение как терапевтическую опцию, подчёркивая его возрастающее признание в лечении ПБ [6]. С момента первого описания заболевания во время Второй мировой войны хирургическое лечение ПБ изменилось незначительно, что подчёркивает разрыв между развитием технологий и клинической практикой [13].

0Насколько нам известно, данное исследование представляет собой одну из крупнейших когорт, описанных в литературе, в которой оценивалась эффективность SiLaC при лечении ПБ [12]. Наши результаты подтверждают, что лазерное лечение является простой и воспроизводимой методикой, с частотой успеха более 90% и стабильно высоким уровнем удовлетворённости пациентов.

0ОБСУЖДЕНИЕ

0Блок-схема ведения пациентов с рецидивом и общая частота успеха. SiLaC — лазер-ассистированное закрытие свищевого хода.

0Рис. 3.

0Медиана периода наблюдения составила 11 месяцев (диапазон 3–25 месяцев). За это время у 19 пациентов (8,7%) возник рецидив; среднее время до рецидива составило 6±4 месяца (диапазон 2–19 месяцев). Из этих пациентов 8 (42,1%) были пролечены методом иссечения с заживлением вторичным натяжением, 5 (26,3%) перенесли повторную процедуру SiLaC, а 6 (31,6%) либо отказались от дальнейшего лечения, либо ожидали его проведения. Среди пациентов, которым была выполнена повторная процедура SiLaC, дальнейших рецидивов после медианы наблюдения 5 месяцев (диапазон 2–13 месяцев) отмечено не было. После двух процедур SiLaC общая частота успеха составила 93,6% (рис. 3).

0Наблюдение и рецидивы

0Всего 76 пациентов (34,9%) заполнили опросник для оценки послеоперационной боли и удовлетворённости. Средние показатели послеоперационной боли составили 2,8±2,4, 2,2±2,2 и 0,9±1,6 балла на 1-е, 5-е и 15-е послеоперационные сутки соответственно. Через 30 дней после операции средняя оценка удовлетворённости пациентов составила 9,2±1 балл (диапазон 5–10). Что касается листа нетрудоспособности, 22 пациентам (10,1%) потребовалось его продление сверх стандартно назначенных 2 дней из-за сохраняющейся боли или ограничений, связанных с работой. Интраоперационные и послеоперационные данные обобщены в таблице 1.