Достижение высокой частоты излечения при сложных анальных свищах: понимание концептуальной роли основных принципов Гарга
Pankaj Garg, Nicola Clemente, James C. W. Khaw
Annals of Coloproctology 2024;40(5):521-523. DOI: https://doi.org/10.3393/ac.2024.00430.0061
Опубликовано в сети: 25 октября 2024 г.
Мы с большим интересом прочли статью Аббаса и соавторов [1], в которой они рассказали о своих превосходных результатах фистулотомии с первичной сфинктеропластикой (ФтПС) и продемонстрировали, что результаты ФтПС сопоставимы с результатами только фистулотомии. Однако есть несколько вопросов и важных моментов, которые, по нашему мнению, заслуживают дальнейшего обсуждения, основанного на нашем опыте.
Авторы выпоняли фистулотомию с последующей первичной сфинктеропластикой (ФтПС), процедурой, которая технически отличается от фистулэктомии с первичной пластикой сфинктера (ФэПС). Однако авторы не проводили четкого различия между этими двумя техниками. В обсуждении используется термин ФтПС при цитировании статей по ФэПС. Кроме того, таблица 3 озаглавлена "Резюме исследований, в которых представлены результаты ФтПС", однако из 20 перечисленных исследований 17 относятся к ФэПС и только 3 - к ФтПС [1].
ФэПС была впервые описана Паркашем и др. [2] в 1985 году, в то время как первое описание ФтПС было опубликовано Ратто и др. [3] в 2013 году. В систематическом обзоре, проведенном Ратто и др. [4] в 2015 году, целью которого была оценка литературы по фистулотомии или фистулэктомии и первичной реконструкции сфинктера, они выявили 14 исследований с использованием ФэПС и только 1 исследование с использованием ФтПС. Только после публикации первого исследования по ФтПС в 2013 году [3] и последующих исследований в 2019 году [5] эта процедура стала более распространенной [6].
FIPS и FPR - это концептуально схожие хирургические процедуры с сопоставимыми результатами, но важно понимать, что они отличаются технически. При FPR выполняется фистулэктомия, включающая полное удаление свищевого хода. В отличие от этого, FIPS включает в себя фистулотомию, при которой свищевой ход просто рассекается, очищается и выскабливается без полного иссечения его задней стенки. Технически выполнить фистулотомию проще, чем фистулэктомию. Первоначально существовали опасения, что выполнение фистулотомии без восстановления сфинктера и без полного иссечения всех ходов может привести к увеличению числа септических осложнений и частоты рецидивов. Однако результаты исследования Литты и соавт. развеяли эти опасения [5] в 2019 году, и это было дополнительно подтверждено исследованием, о котором идет речь [1], которое продемонстрировало, что FIPS не приводит к увеличению числа септических осложнений и имеет показатель успеха, сопоставимый с показателем FPR.
В исследовании, проведенном Abbas et al. [1], супрасфинктерные свищи присутствовали в обеих группах: в 5 из 45 случаев в группе FIPS и в 4 из 107 в группе фистулотомии. Это открытие примечательно тем, что супрасфинктерный свищ охватывает весь наружный анальный сфинктер, что делает его абсолютным противопоказанием к фистулотомии и серьезным противопоказанием к FIPS. Выполнение фистулотомии или даже FIPS при супрасфинктерном свище потребовало бы пересечения всего наружного анального сфинктера, что не является ни логичным, ни рекомендуемым подходом. Аналогично, Литта и др. [5] исключили супрасфинктерные свищи из своего исследования на FIPS.
За последние 15 лет было внедрено несколько сфинктер-сохраняющих процедур с помощью разных устройств, в том числе видеоассистированное лечение анальных свищей (VAAFT), лазерное закрытие свищевых ходов (FiLaC), фиксцизия (минимально инвазивное иссечение свищевого тракта), использование биологических материалов (AFP), эндоскопическое клипирование (OTSC) и введение стволовых клеток. Однако их показатели успешности при лечении сложных анальных свищей не являются многообещающими и составляют от 25% до 65% [7]. Напротив, исследования FIPS и FPR неизменно показывают высокие показатели успешности при сложных свищах.
Было бы уместно проанализировать патофизиологическую основу, лежащую в основе высокой успешности FIPS и FPR, и это понимание обеспечивается тремя основными принципами Гарга для лечения сложных анальных свищей [8, 9].
Три основных принципа - это ISTAC (межфинктерный ход ведет себя как абсцесс в замкнутом пространстве), DRAPED (дренирование всего гноя и обеспечение дренажа в послеоперационном периоде до полного заживления) и HOPTIC (заживление происходит постепенно, пока его необратимо не прерывает скопление [гноя или жидкости]).[8].
ISTAC подразумевает, что свищевойод в межфинктерном пространстве, ограниченный двумя мышцами анального сфинктера, ведет себя аналогично абсцессу и поэтому должен быть дренирован и обработан соответствующим образом. DRAPED подчеркивает необходимость удаления гноя и поддержания эффективного дренажа до достижения полного заживления. HOPTIC указывает на то, что процесс заживления продолжается до тех пор, пока он не будет *остановлен или затруднен* скоплением гноя или серозной жидкости. Хирургическая процедура, проводимая в соответствии с этими тремя принципами, вероятно, будет высокоэффективной при лечении сложных свищей. И наоборот, игнорирование этих принципов может привести к снижению вероятности успеха [8].
Как только эти принципы будут поняты, станет ясно, почему современные сфинктер-сохраняющие процедуры с помощью разных устройств (VAAFT, FiLac, fixcision, AFP, OTSC и т.д.), дают плохие результаты при лечении сложных свищей. Эти процедуры не соответствуют принципу ISTAC, который предполагает обработку межфинктерной части свищевого тракта; вместо этого они сосредоточены исключительно на лечении наружных путей и внутреннего отверстия. Следовательно, при лечении большинства простых свищей, у которых обычно отсутствует значительная межфинктерная часть, вероятность успеха этих процедур составляет от 50% до 75%.
Процедура перевязки свища в межсфинктерном пространстве (LIFT) основана на принципе ISTAC и заключается в вскрытии и очистке межфинктерных путей и пространства. Однако при этом игнорируется второй принцип - DRAPED, поскольку это позволяет открытому межфинктерному ходу спадаться и закрываться в послеоперационном периоде. Это упущение приводит к умеренному успеху в 50-75% при сложных свищах. Недавно описанная процедура трансанального вскрытия межфинктерного пространства (TROPIS) [10, 11] эффективно соответствует как принципам ISTAC, так и принципам DRAPED.
Она включает в себя удаление межфинктерной части свищевого хода
трансанальным доступом, что позволяет ему заживать вторичным натяжением. Недавний мета-анализ показал, что среди всех сфинктер-сохраняющих процедур, TROPIS показал самый высокий процент излечения (85%-92%) [7]. В процедурах FPR/FIPS межфинктерная часть свищевого тракта иссекается, вскрывается и заживляется вторичным натяжением при фистулотомии. Этот подход основан как на принципах ISTAC, так и на принципах DRAPED, что обеспечивает высокий уровень успеха.
Основные принципы Гарга дают ценную информацию о том, какие процедуры более эффективны для лечения сложных свищей. Эти принципы следует учитывать при разработке новых методов лечения сложных свищей.
Внимание! Этот перевод, возможно, ещё не готов.
Его статус: идёт перевод
Переведено на Med-library.ru: https://med-library.ru/book/43/199
Переводчики: Mikelangelo
Готово: