Вступление
Пилонидальная болезнь (ПБ) является распространенным заболеванием, частота которого, по различным оценкам, составляет 25 случаев на 100 000 [1].
Она встречается преимущественно у молодых мужчин и часто требует хирургического лечения [2].
Существует множество систем классификации ПБ, основанных на сложности заболевания.
Различают простую или сложную ПБ, или первичное или рецидивирующее заболевание [3].
Существуют различные хирургические методы, однако до сих пор нет единого мнения об оптимальном лечении этого заболевания.
На протяжении многих лет разрабатывались неэксцизионные методы, позволяющие свести к минимуму хирургическую травму и *расхождение раны* и, таким образом, улучшить процесс выздоровления [4].
Общий принцип этих методов заключается в удалении волос и/или детрита и удалению самого синуса.
Может быть проведена дополнительная обработка внутренней оболочки синуса с использованием лазера, фенола или эндоскопических методик.
Малоинвазивные методы довольно просты в применении и могут выполняться в амбулаторных условиях, что позволяет снизить стоимость.
Малоинвазивные (безэксцизионные) подходы менее подходят для сложных или рецидивирующих видов ПБ, особенно в амбулаторных условиях с использованием местной анестезии.
Некоторые методы использовались в течение длительного времени, удаление первичных и вторичных отверстий с применением фенола и unroofing.
Относительно новые методы включают лазерное лечение, эндоскопическое лечение и применение тромбин-желатиновой матрицы.
В предыдущих обзорах никогда не рассматривались различия в исходах между первичным и рецидивирующим заболеванием.
Целью этого систематического обзора было предоставить обзор безэксцизионных методов и их результатов при первичной и рецидивирующей ПБ с особым акцентом на дополнительный эффект лечения внутренней оболочки полости синуса.
Материалы и методы
Этот систематический обзор был проведен в соответствии с предпочтительными элементами отчетности для систематических обзоров и мета-анализов (см. контрольный список PRISMA 2020, дополнительная таблица S1).
Поиск литературы и отбор учебных материалов
Медицинская библиотека Erasmus MC провела систематический поиск в базах данных Embase, Medline, Web of Science Core Collection, Cochrane и Google Scholar.
Стратегия поиска была проведена с использованием терминов "пилонидальная болезнь или синус" и "минимально инвазивный".
Малоинвазивные методы были определены как неэксцизионные методы, выполняемые либо в амбулаторно, либо в операционной.
Мы предпочитаем использовать термин "безэксцизионный", поскольку он подчеркивает общий принцип этих методов, заключающийся в том, что фиброзная стенка синуса остается на месте.
Дополнительный файл S1 показывает полные строки поиска для каждой базы данных.
Последний поиск был проведен 13 марта 2023 года.
Основываясь на названии и резюме, были включены только проспективные клинические исследования, касающиеся безэксцизионных или минимально инвазивных методов в хирургии ПБ.
Были исключены исследования с участием менее 50 пациентов в каждой группе, ретроспективные исследования, *тезисы конференций*, исследования, опубликованные до 2000 года, и педиатрические исследования (пациенты моложе 14 лет).
Рассматривались только журнальные статьи, написанные на английском языке с доступным полным текстом.
Статьи были отобраны по полному тексту для окончательного включения.
Статьи, в которых явно не описывались безэксцизионные методы хирургии ПБ, были исключены.
Проверка названия и резюме, а также полного текста проводилась двумя авторами независимо друг от друга (E.
Разногласия были обсуждены с третьим автором (C.
Извлечение данных
Из таблиц и текста были извлечены следующие данные: тип исследования; количество пациентов в группе исследования; характеристики пациента, включая возраст, пол и тип ПБ; тип безэкцизионной техники и связанные с пациентом исходы (частота рецидивов, скорость заживления, частота осложнений, время заживления ран, время возвращения к повседневной деятельности и продолжительность последующего наблюдения).
Скорость заживления определялась как полное закрытие синуса и его ходов путем образования подкожных рубцов и эпителизации кожных ямок.
Оценка качества
Каждое исследование оценивалось в соответствии с уровнем доказательности, предоставленным Оксфордским центром доказательной медицины (OCEBM) при разработке исследования [5].
Результаты
В результате поиска было выявлено 1478 статей.
После удаления дубликатов был проведен скрининг названый и аннотаций 782 статей.
После полнотекстового отбора 78 статей 31 статья была включена для качественной оценки в систематический обзор.
Проверка ссылок на включенные исследования не выявила никаких дополнительных исследований.
В дополнительном файле S2 показана технологическая схема PRISMA.
Были включенны исследования, в которых сообщалось о следующих безэксцизионных методах: удаления первичных и вторичных отверстий с или без дополнительной обработкой лазером или фенолом, unroofing, эндоскопические методы и применение тромбин-желатиновой матрицы.
Удаление первичных и вторичных отверстий
Были включены три проспективных исследования [6,7,8].
В общей сложности у 1098 пациентов был диагностирована первичная ПБ и у 2682 - рецидивирующая ПБ (таблица 1).
Частота рецидивов в разных исследованиях варьировала от 5,8% до 16,2% при сроке наблюдения от 12 до 120 месяцев.
Частота рецидивов не выявила статистически значимой разницы между первичным и рецидивирующим заболеванием [6, 8].
В двух исследованиях сообщалось, что время возвращения к повседневной деятельности варьировало от одного до трех дней [6, 7].
Таблица 1 Характеристики исследования и основные результаты процедуры удаления первичных и вторичных отверстий/gips procedure
Таблица в натуральную величину
Unroofing
Было выявлено одно проспективное исследование, включавшее 203 пациента с первичной ПБ [9].
Частота рецидивов составила 4,9% при медиане наблюдения 53 месяца.
Частота осложнений составила 4,4%.
Среднее время до полного заживления составило 38 дней.
Все пациенты смогли вернуться к повседневной деятельности в течение шести дней.
Эндоскопическое лечение
Семь исследований по эндоскопическому лечению включали шесть проспективных серий (Endoscopic pilonidal sinus treatment (EPSiT)) и одно рандомизированное контролируемое исследование (Видеоассистированная абляция пилонидальной пазухи Video-assisted ablation of pilonidal sinus (VAAPS) в сравнении с иссечением кисты по Баском) [10,11,12,13,14,15,16].
В общей сложности у 1579 пациентов был диагностирована первичная ПБ и у 231 - рецидивирующая ПБ (таблица 2).
В рандомизированном контролируемом исследовании Milone et al. частота рецидивов после VAAPS составила 3,9% через 12 месяцев и 24,3% через пять лет.
Частота рецидивов в когортных исследованиях варьировала от 0% до 13,5% при сроке наблюдения от 12 до 56 месяцев.
Статистически значимой разницы в частоте рецидивов и скорости первичного заживления между первичным и рецидивирующим заболеванием не наблюдалось [14, 15].
В пяти исследованиях сообщалось, что время возвращения к повседневной деятельности колеблется от одного до шести дней [10,11,12,13, 15].
Таблица 2 Характеристики исследования и основные результаты эндоскопического лечения
Таблица в натуральную величину
Лазерное лечение (SilaC, SiLaT и PiLaT)
*Было проведено четыре проспективных когортных исследования по лазерному лечению и одно рандомизированное контролируемое исследование (PiLat versus Limberg Flap) [17,18,19,20,21].
В общей сложности у 788 пациентов был диагностирован первичная ПБ и у 120 - рецидивирующая ПБ (таблица 3).
В рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном Далбаси и соавт., частота рецидивов составила 4% при наблюдении всего за два месяца.
Все пациенты смогли вернуться к повседневной деятельности в течение трех дней.
Частота рецидивов в когортных исследованиях колебалась от 1,6% до 26,4% при сроке наблюдения от 10 до 17 месяцев.
*Одно исследование выявило все рецидивы в группе первичного лечения [20].
Во всех исследованиях время возвращения к повседневной деятельности варьировало от одного до шести дней.
Таблица 3 Характеристики исследования и основные результаты лазерного лечения
Таблица в натуральную величину
Кристаллизованный фенол
Из четырнадцати включенных исследований десять были проспективными сериями, а четыре - рандомизированными контролируемыми испытаниями [22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36].
В общей сложности у 2055 пациентов была диагностирована первичная ПБ а у остальных 275 - рецидивная ПБ (таблица 4).
Сначала мы опишем результаты рандомизированных контролируемых исследований.
В рандомизированном контролируемом исследовании Calikoglu и соавт. частота рецидивов составила 18,6% при среднем сроке наблюдения 38 месяцев.
Все пациенты смогли вернуться к повседневной деятельности в течение трех дней.
В рандомизированном контролируемом исследовании Emiroglu et al. частота рецидивов составила 2% в группе 30% фенола по сравнению с 3,9% в группе 80% фенола при среднем сроке наблюдения 12 месяцев.
Все пациенты смогли вернуться к повседневной деятельности в течение четырех дней.
В рандомизированном контролируемом исследовании Lopez et al. al сообщалось об отсутствии
рецидивов при среднем сроке наблюдения 16 месяцев.
Средняя продолжительность отпуска по болезни составила 20 дней.
В рандомизированном контролируемом исследовании Sevinç et al. частота рецидивов составила 12% при среднем сроке наблюдения 41 месяц.
В остальных 10 когортных исследованиях сообщалось только о результатах лечения фенолом.
Частота рецидивов в этих исследованиях колебалась от 2% до 28,9% при сроке наблюдения от шести до 60 месяцев.
Четыре исследования показали, что время до возвращения к ежедневной активности составляет от одного до девяти дней.
Таблица 4 Характеристики исследования и основные результаты применения кристаллизованного фенола
Таблица в натуральную величину
Применение тромбин-желатиновой матрицы
В исследовании Elbanna и соавт. изучалось влияние тромбин-желатиновой матрицы в качестве нового герметика для лечения ПБ [37].
Из них у 47 пациентов была диагностирована первичная ПБ и у трех - рецидивная ПБ
Средний возраст составил 22 года.
Частота рецидивов составила 4% при медиане наблюдения 24 месяца.
У 94% пациентов рана полностью зажила в течение 2 недель.
Все пациенты смогли вернуться к повседневной деятельности в течение двух дней.
Результаты безэкцизионных методов лечения
В общей сложности было проанализировано 31 исследование с участием 8100 пациентов.
Эти исследования показали, что общие показатели заживления при неэксцизионных методах варьировала от 67 до 100%.
Частота рецидивов варьировала от 0 до 29% в зависимости от срока наблюдения.
Более высокая частота рецидивов наблюдалась при более коротких сроках наблюдения после дополнительного лечения внутренней оболочки полости синуса.
Частота осложнений варьировалась от 0 до 16%, а время заживления ран составляло от шести до 47 дней.
Лазер и фенол показали более длительное время заживления по сравнению только с удалением отверстий.
Частота осложнений была одинаковой.
Время возвращения к повседневной деятельности варьировало от одного до девяти дней.
В таблице 5 приведены характеристики исследований и их основные результаты.
Таблица 5 Характеристики исследования и общие результаты безэксцизионных методов
Таблица в натуральную величину
Обсуждение
В этом обзоре представлены краткосрочные и долгосрочные результаты безэксцизионных методов лечения первичной и рецидивной ПБ, включая эффект лечения внутренней оболочки пазухи.
Преимуществом безэксцизионных методов является быстрое выздоровление и низкая частота осложнений.
Несмотря на высокую частоту рецидивов, пациенты могут согласиться на процедуру, которая вызывает минимальную хирургическую травму, имеет низкую заболеваемость, быстрое выздоровление и быстрое возвращение к повседневной деятельности.
Эти факторы могут быть более важными для молодых пациентов, которые хотят быстро возобновить учебу или работу.
Таким образом, выбор безэксцизионного метода при первичной ПБ в качестве лечения первой линии представляется разумным.
Целью этого обзора было изучить, имеются ли какие-либо сообщения, свидетельствующие о том, что безэксцизионные методы также применимы при рецидивирующей ПБ.
Только в пяти исследованиях отдельно сообщалось о результатах применения безэксцизионных методов лечения рецидивирующих заболеваний [6, 8, 14, 15, 20].
Четыре исследования не выявили различий в частоте рецидивов [6, 8, 14, 15, 20].
Одно исследование не выявило различий в показателях первичного заживления [14].
Другие исходы, такие как заболеваемость и время восстановления, отдельно не описывались.
Принимая это во внимание, нельзя делать выводы из имеющихся исследований.
В настоящее время радикальное иссечение с вторичным заживлением раны по-прежнему широко применяется независимо от сложности заболевания [38, 39].
Однако *заболеваемость* высока, а время для полного заживления ран велико, что приводит к задержке возвращения к повседневной деятельности.
Более того, частота рецидивов через 5 лет составляет от 16 до 22%, которая далее увеличивается до 44% через 10 лет [40,41,42,43].
Заживление ран вторичным натяжением может повлиять на качество жизни, затраты на здравоохранение и издержки с социальной точки зрения из-за отсутствия на работе [44, 45].
Методы закрытия вне средней линии, такие как иссечение кисты по Баском и Каридакису, имеют более низкую частоту рецидивов (от 1,9% до 10,2%) [40].
Несмотря на это преимущество, оба метода не были внедрены в более широком масштабе, скорее всего, из-за сложности и связанной с этим кривой обучения.
Некоторые выступают за использование лоскутных методик только при сложной или рецидивирующей ПБ [46].
Согласно данным этого обзора, общая частота рецидивов при безэксцизионных методах лечения ПБ
высока и варьируется в зависимости от продолжительности наблюдения.
Хотя большинство рецидивов возникают в течение пяти лет, они могут возникать даже спустя десятилетия после лечения.
Об этом уже сообщали Stauffer и соавт. в 2018 году, и это также было заявлено Doll и соавт. [40, 41].
Чтобы еще больше улучшить результаты лечения рецидивов безэксцизионными методами, некоторые хирурги после истечения первичных и вторичных отверстий и удаления детрита обрабатывают полость синуса с помощью лазера, фенола или эндоскопического осмотра и коагуляции.
Основываясь на данных, представленных в нашем обзоре, представляется, что они не снижают частоту рецидивов, а наоборот, увеличивают ее.
Кроме того, время заживления после лазерной обработки и обработки фенолом, по-видимому, даже больше, чем после одного только удаления первичных и вторичных отверстий.
Использование фенола также может представлять опасность для здоровья пациентов и медицинского персонала [47].
Наконец, лазерное и эндоскопическое лечение намного дороже, чем само по себе *вскрытие косточек*.
Принимая все это во внимание, лечение внутренней оболочки сиинуса, возможно, следует прекратить.
При согласии пациента с ПБ на безэксцизионный метод следует учитывать более высокий риск рецидива в долгосрочной перспективе в сравнении с краткосрочными преимуществами.
Во время совместного принятия решений может быть полезен пошаговый алгоритм, при котором один раз выполняется безэкцизионная методика, а в случае рецидива выполняется более сложная вторая линия лечения (лоскутная методика), чтобы предотвратить повторный рецидив.
Голландское руководство по ПБ поддерживает эту точку зрения [46].
Этот обзор имеет свои ограничения.
Включенные исследования, хотя и являются перспективными по замыслу, все еще страдают от предвзятости отбора, неполной отчетности о результатах, короткого периода наблюдения и отсутствия единой используемой системы классификации тяжести заболевания.
Некоторые авторы используют комбинированные методы, что затрудняет анализ литературы.
Кроме того, не существует единого определения рецидива.
Включенные исследования клинически неоднородны, и поэтому выводы нуждаются в тщательной интерпретации.
Будущие исследования нуждаются в четко определенных классификациях заболеваний и определениях для точного выяснения результатов безэксцизионных методов лечения первичных и рецидивных заболеваний.
Кроме того, необходимы РКИ для изучения эффективности лечения внутренней оболочки полости синуса.
Вывод
Текущий систематический обзор показывает, что безэкцизионные методы связаны с быстрым выздоровлением и низкой заболеваемостью, но частота рецидивов высока.
Методы, с помощью которых пытаются дополнительно обработать внутреннюю оболочку пазухи, имеют худшую большую частоту рецидивов, чем одно только иссечение первичных и вторичных отверстий.
Частота рецидивов не различается между первичным и рецидивным заболеванием.
Внимание! Этот перевод, возможно, ещё не готов.
Его статус: идёт перевод
Переведено на Med-library.ru: https://med-library.ru/book/32/94
Переводчики: Mikelangelo
Готово: