Послеоперационное ведение
Пациенту рекомендуется диета, богатая жидкостью (не менее 2 литров воды в сутки) и пищевыми волокнами. При необходимости дополнительно назначаются пероральные слабительные или размягчители стула. Применение слабительных средств оправдано. Особенно это важно для пациентов, перенесших МП: не только запор, но и диарея или учащённая дефекация могут привести к раннему нарушению швов на слизистой прямой кишки, что чревато кровотечением из зоны МП и рецидивом пролапса.
Строгое соблюдение диеты рекомендуется в течение первых 2–3 месяцев после операции, после чего пациенту следует продолжать придерживаться диеты с высоким содержанием клетчатки. Пациенты с хронической диареей или синдромом раздражённого кишечника должны соблюдать строго контролируемую диету и получать пребиотики/пробиотики. В свою очередь, пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника или лучевым проктитом должны продолжать назначенное лечение. Важно вовремя распознать и лечить возможное обострение заболевания.
Послеоперационный уход должен быть направлен на контроль болевого синдрома и тенезмов. Их причиной является не геморроидальные подушки, а хирургическая зона вмешательства — пликация слизистой и подслизистой оболочки. Это вызывает воспалительный ответ (отёк, воспалительная реакция), а также относительную ишемию тканей, что и обуславливает боль и тенезмы. У пациентов после МП может наблюдаться слизистые или кровянисто-слизистые выделения из ануса в течение нескольких дней. Если при МП были сохранены как геморроидальные подушки, так и чувствительная слизистая анального канала, они не становятся источником боли и тенезмов, за исключением случаев тромбоза узлов.
Тяжесть боли и тенезмов зависит не только от операции, но и от индивидуальной чувствительности пациента, поэтому лечение должно быть индивидуализированным. Пациенты, перенёсшие только ДГУ, как правило, испытывают лёгкую боль или чувство дискомфорта, продолжающееся от нескольких часов до пары дней. Им при необходимости назначают нестероидные противовоспалительные средства и анальгетики. У пациентов после МП чаще встречаются боль и тенезмы. Им рекомендуется круглосуточный приём НПВС как минимум в течение 3 суток, с добавлением анальгетиков по требованию. Такой подход, по опыту автора, позволяет эффективно снижать отёк и связанные с ним симптомы. В большинстве случаев пациенты могут прекратить приём препаратов через несколько дней, лишь немногим он требуется дольше 7 дней.
Задержка мочи возникает примерно у 10 % пациентов, особенно у мужчин и у тех, кому проводилась МП. Для профилактики нежелательно проводить чрезмерную инфузионную терапию. Лечение заключается в кратковременной катетеризации мочевого пузыря.
Тенезмы могут сопровождаться ложными позывами к дефекации. Эти ощущения проходят в течение 7–10 дней и, как правило, не сопровождаются стойкими нарушениями, такими как недержание или подтекание кала.
Последующее наблюдение
Наблюдение за пациентом включает 4 этапа.
1-й визит (7–10 дней после операции): Пальцевое ректальное исследование не проводится, чтобы не повредить швы. Осматриваются наружные структуры. Основное внимание уделяется нормализации стула с помощью диеты и слабительных. Кровотечение, как правило, отсутствует. У части пациентов после МП может отмечаться слизисто-кровянистое отделяемое — это результат ранней послеоперационной воспалительной реакции. Также возможно повышение температуры в течение первых 2–3 дней, которое обычно не требует вмешательства и купируется НПВС. Тенезмы также возможны, но постепенно проходят. Большинству пациентов анальгетики уже не требуются.
2-й визит (через 1 месяц): Проводится пальцевое ректальное исследование. Боль, дискомфорт и тенезмы к этому времени должны исчезнуть. Их сохранение требует уточнения причин. При наличии пролапса возможно нарушение швов, часто вследствие нарушения дефекации. Кратковременные кровотечения также могут указывать на несостоятельность швов. Недержание кала отсутствует. 3-й визит (через 3 месяца): Проводится аноскопия. При успешной операции симптомы полностью исчезают. Объём и вид геморроидальных подушек соответствует норме. При наличии кровотечения или пролапса необходимо углублённое наблюдение. 4-й визит — через 1 год: Пациенты приглашаются на осмотр и/или проходят телефонное анкетирование. В дальнейшем возможно ежегодное наблюдение. При возникновении жалоб — пальцевое исследование и аноскопия.
Осложнения и их лечение
Наиболее частое осложнение — тенезмы, которые могут переходить в дискомфорт или боль. Лечение — анальгетики и НПВС, как описано выше. Симптомы, как правило, быстро проходят. Ректальное кровотечение возникает редко, обычно в течение 2 недель после операции. Причины — травматизация слизистой (особенно после МП) при натуживании, прохождении твёрдого кала или при диарее. Это может привести к натяжению и разрыву шва. Также возможна некроз слизистой/подслизистой оболочки в зоне ишемии. В лёгких случаях помогает промывание слизистой раствором с помощью мягкого катетера. При усилении или учащении кровотечения требуется эндоскопическая или хирургическая остановка: коагуляция, клипирование или ушивание.
По данным автора, при соблюдении методики ДГУ недержание кала и хроническая боль не встречаются. Параметры аноректальной функции сохраняются, сфинктеры не травмируются [19].
Рецидивы и их лечение
Лечение рецидива зависит от симптомов. Рецидив кровотечений возможен при неэффективной дезартеризации одного или нескольких участков прямой кишки. Кровотечение обычно менее выражено, чем изначально, и лечится медикаментозно, с помощью лигирования или повторной ДГУ.
В большинстве случаев рецидивирующий пролапс связан с нарушением швов МП, особенно при затруднённой дефекации в раннем или отдалённом послеоперационном периоде. Для профилактики необходимо соблюдение диеты, приём клетчатки и лечение СРК или ВЗК. Минимальный пролапс можно лечить консервативно. Повторная МП технически возможна, однако в отдельных случаях может потребоваться геморроидэктомия.
Заключение
Трансанальная дезартеризация геморроидальных узлов — эффективный метод лечения геморроидальной болезни. Она позволяет контролировать симптомы у большинства пациентов. Точность как самой дезартеризации (выполненной по принципу ДДД), так и мукопексии (возврат и фиксация пролабирующей слизистой и подслизистой оболочки с сохранением узлов) является ключом к успеху. Пациент должен быть информирован о нюансах послеоперационного периода. Малое количество и лёгкость осложнений делают метод ДГУ безопасным. Кроме того, метод может быть использован и при рецидивах.
Внимание! Этот перевод, возможно, ещё не готов.
Его статус: идёт перевод
Переведено на Med-library.ru: https://med-library.ru/book/52/308
Переводчики: Mikelangelo
Готово: