Мукопексия (МП)
Патологическая анатомия геморроидального пролапса
В норме геморроидальные подушечки свободно прикреплены к циркулярной мышце за счёт эластичной подслизистой оболочки прямой кишки, которая удерживает их в анальном канале в состоянии покоя. Во время дефекации происходит выталкивание (выкатывание) подушечек в просвет, чему способствует расслабление внутреннего анального сфинктера. Каловые массы оказывают сдвигающее воздействие на подушки, способствуя их пролапсу [14–16]. С другой стороны, эластичность ректальной подслизистой оболочки в норме препятствует выпадению подушечек наружу. У пациентов с геморроидальной болезнью, в результате нарушений акта дефекации и других предрасполагающих факторов [17], подслизистая оболочка теряет эластичность, что приводит к пролапсу геморроидальных узлов [15, 16, 18]. Основную роль играет прогрессирующее разрушение как соединительнотканного остова (связки Паркса), так и фиксационного аппарата (мышца Трайца). Тяжесть пролапса зависит от продолжительности действия патогенетических факторов, венозного переполнения узлов и прогрессирующей утраты эластичности ректальной подслизистой оболочки.
Трансанальная дезартеризация в сочетании с мукопексией позволяет выполнить пликацию ослабленной подслизистой оболочки. За счёт этого она надёжно фиксируется в ампуле прямой кишки, восстанавливая своё анатомическое положение. Кроме того, рубцевание тканей после мукопексии приводит к прочному прикреплению слизистой и подслизистой оболочки к подлежащей мышечной стенке прямой кишки
Техника
После обнаружения геморроидальной артерии проктоскоп вновь полностью вводится в дистальный отдел прямой кишки, где накладывается Z-образный шов, служащий проксимальной точкой фиксации МП. Для этого используется шарнир проктоскопа. Проксимальный уровень начала шва МП не является фиксированным и зависит от протяжённости пролабирующей слизистой и подслизистой оболочки. После наложения первого стежка завязывается узел (см. рис. 7). Корпус проктоскопа остаётся на месте, и только его подвижная часть отводится назад, открывая доступ к слизистой для выполнения МП под прямым визуальным контролем. МП выполняется непрерывным швом, охватывающим избыточную и пролабирующую слизистую и подслизистую оболочку в направлении от проксимального к дистальному, вдоль продольной оси (см. рис. 5, 8). Рекомендуемое расстояние между стежками — около 0,5 см. Это оптимально: меньшие интервалы снижают эффективность пликации тканей и повышают риск ишемии; большие — способствуют образованию широких складок и увеличивают вероятность раннего расхождения шва. При выполнении МП, при достижении «маркерной точки», хирург обязательно накладывает один проход шва выше и один ниже этой точки, чтобы захватить геморроидальную артерию в пределах непрерывного шва и тем самым реализовать дезартеризацию согласно принципам ДДД (см. рис. 9). Каждая вертикальная линия МП должна быть отделена от соседней, чтобы сохранить адекватный венозный отток через венозные сплетения. Полное циркулярное сдавление тканей может препятствовать оттоку и увеличить риск послеоперационного тромбоза. Непрерывный шов МП заканчивается на проксимальной верхушке внутреннего геморроидального узла, не вовлекая сам узел в шов. При таком подходе метод дезартеризации с МП считается органосохраняющим в отношении геморроидальных подушечек. В завершение нить мягко затягивается и завязывается (см. рис. 10).
Внимание! Этот перевод, возможно, ещё не готов.
Его статус: идёт перевод
Переведено на Med-library.ru: https://med-library.ru/book/52/306
Переводчики: Mikelangelo
Готово: