Дистальная допплеровская деазртеризация (ДДД)
Хирургическая анатомия геморроидальных артерий
Цель дезартеризации геморроидальных узлов — значительно снизить артериальный приток в геморроидальную ткань, что характерно для пациентов с геморроидальной болезнью. Анатомические и физиологические особенности геморроидальных сплетений до конца не изучены. Микроскопически геморроидальная ткань состоит из синусоидов — сосудистых образований без мышечной стенки [8]. Гистологически и радиологически подтверждены прямые артериовенозные соединения, а некоторые авторы отмечают их сходство с эректильной тканью [9].Традиционно, в литотомическом положении пациента, геморроидальные узлы часто располагаются в левой латеральной, правой заднебоковой и правой переднебоковой зонах анального канала. Однако эта схема встречается менее чем у 20 % пациентов [10]. На деле описана более широкая сеть артериальных и венозных сосудов [11]. Шурман и соавт. [1] исследовали 10 нефиксированных трупов с целью изучения артериального кровоснабжения прямой кишки и геморроидальных сплетений. Они применили селективные инъекции красителей разных цветов и обнаружили, что примерно в 2–3 см выше зубчатой линии в подслизистом слое располагаются извитые тонкие артерии (в среднем 8 штук), все — ветви верхней геморроидальной артерии, которые направляются к геморроидальной ткани. Мелкие ветви этих артерий образуют сплетение в зоне corpus cavernosum recti.
В нашем недавнем исследовании [12] было показано, что большая часть артерий в верхней части нижней трети прямой кишки (на расстоянии 4–6 см от аноректального перехода) располагается за пределами стенки кишки. Напротив, в пределах 2 см от аноректального перехода геморроидальные артерии выявляются в подслизистом слое в 98 % секторов по окружности прямой кишки (в 96,6 % на уровне 2 см и в 100 % на уровне 1 см выше аноректального перехода). Таким образом, проходя через нижнюю треть прямой кишки, артерии сначала проходят через мышечную оболочку, а затем становятся более поверхностными. Эти особенности легко подтверждаются во время операций с допплер-навигацией. Характер допплеровского сигнала зависит от расположения артерии (параректально, проходя через мышечную стенку или подслизисто), расстояния до зонда и направления кровотока относительно ультразвуковой волны. Интенсивность сигнала обратно пропорциональна косинусу угла между направлением ультразвука и потоком крови. Следовательно, чем перпендикулярнее поток крови относительно ультразвуковой волны (например, при подслизистом или параректальном расположении артерии), тем сильнее сигнал. И наоборот, если артерия проходит параллельно ультразвуковой волне (например, через мышечный слой), сигнал будет слабее (см. рис. 2). Когда артерия подслизистая и находится близко к зондy, допплеровский сигнал значительно выше, чем в проксимальных отделах.
Техника
После смазки гелем проктоскоп вводится через анальный канал в нижнеампулярный отдел прямой кишки, примерно на 6–7 см от края ануса. Хирург может начать операцию в любой точке окружности прямой кишки и продвигаться по часовой или против часовой стрелки. Затем включается допплеровская система. Производится поиск сигнала от всех 6 основных стволов геморроидальных артерий, которые обычно располагаются на 1, 3, 5, 7, 9 и 11 часах условной окружности прямой кишки. Медленно вращая или наклоняя проктоскоп, находят артерии. Однако благодаря поиску с помощью допплеровского датчика можно точно определить артерии и вне этих типичных «нечётных» положений. Проктоскоп постепенно выводится назад, отслеживая артерию дистальнее — вплоть до её апекса, при этом ищется участок с наилучшим допплеровским сигналом. Согласно упомянутому исследованию [12], сигнал чётко различим на проксимальном участке (в верхней части нижней трети прямой кишки, где артерии могут быть в параректальной жировой ткани), затем ослабевает или исчезает в средней зоне (где артерия проходит через мышцу), и снова усиливается в дистальной части (в пределах 2 см от аноректального перехода), где артерия располагается в подслизистом слое, прямо над внутренним геморроидальными узлами (см. рис. 3). Таким образом, наилучшей зоной для выявления геморроидальных артерий является самая дистальная часть прямой кишки. Это и является основным принципом дистальной допплер-навигационной дезартеризации (ДДД) [13]. После определения оптимального места для перевязки артерии допплеровская система выключается.
Если пациенту показана только дезартеризация (т.е. имеются лишь кровотечения без пролапса), то после идентификации артерия может быть перевязана непосредственно в месте наилучшего допплеровского сигнала с помощью «Z-образного шва» (см. рис. 4). Если пациенту необходимо выполнить дезартеризацию в сочетании с мукопексией (из-за пролапса), слизистую оболочку прямой кишки можно отметить электрокоагуляцией («маркерная точка») в месте наиболее выраженного допплеровского сигнала (см. рис. 5, 6), чтобы обозначить место будущей перевязки артерии. После этого следует этап мукопексии (см. ниже).
Внимание! Этот перевод, возможно, ещё не готов.
Его статус: идёт перевод
Переведено на Med-library.ru: https://med-library.ru/book/52/305
Переводчики: Mikelangelo
Готово: