THD Doppler procedure for hemorrhoids: the surgical technique / Трансанальная дезартеризация геморроидальных узлов (THD): хирургическая техника: Дистальная допплеровская дезартеризация (ДДД)

Дистальная допплеровская деазртеризация (ДДД)

Mikelangelo 10.04.25 в 16:26

Хирургическая анатомия геморроидальных артерий

Mikelangelo 10.04.25 в 16:26

Цель дезартеризации геморроидальных узлов — значительно снизить артериальный приток в геморроидальную ткань, что характерно для пациентов с геморроидальной болезнью. Анатомические и физиологические особенности геморроидальных сплетений до конца не изучены. Микроскопически геморроидальная ткань состоит из синусоидов — сосудистых образований без мышечной стенки [8]. Гистологически и радиологически подтверждены прямые артериовенозные соединения, а некоторые авторы отмечают их сходство с эректильной тканью [9].Традиционно, в литотомическом положении пациента, геморроидальные узлы часто располагаются в левой латеральной, правой заднебоковой и правой переднебоковой зонах анального канала. Однако эта схема встречается менее чем у 20 % пациентов [10]. На деле описана более широкая сеть артериальных и венозных сосудов [11]. Шурман и соавт. [1] исследовали 10 нефиксированных трупов с целью изучения артериального кровоснабжения прямой кишки и геморроидальных сплетений. Они применили селективные инъекции красителей разных цветов и обнаружили, что примерно в 2–3 см выше зубчатой линии в подслизистом слое располагаются извитые тонкие артерии (в среднем 8 штук), все — ветви верхней геморроидальной артерии, которые направляются к геморроидальной ткани. Мелкие ветви этих артерий образуют сплетение в зоне corpus cavernosum recti.

Mikelangelo 10.04.25 в 16:31

В нашем недавнем исследовании [12] было показано, что большая часть артерий в верхней части нижней трети прямой кишки (на расстоянии 4–6 см от аноректального перехода) располагается за пределами стенки кишки. Напротив, в пределах 2 см от аноректального перехода геморроидальные артерии выявляются в подслизистом слое в 98 % секторов по окружности прямой кишки (в 96,6 % на уровне 2 см и в 100 % на уровне 1 см выше аноректального перехода). Таким образом, проходя через нижнюю треть прямой кишки, артерии сначала проходят через мышечную оболочку, а затем становятся более поверхностными. Эти особенности легко подтверждаются во время операций с допплер-навигацией. Характер допплеровского сигнала зависит от расположения артерии (параректально, проходя через мышечную стенку или подслизисто), расстояния до зонда и направления кровотока относительно ультразвуковой волны. Интенсивность сигнала обратно пропорциональна косинусу угла между направлением ультразвука и потоком крови. Следовательно, чем перпендикулярнее поток крови относительно ультразвуковой волны (например, при подслизистом или параректальном расположении артерии), тем сильнее сигнал. И наоборот, если артерия проходит параллельно ультразвуковой волне (например, через мышечный слой), сигнал будет слабее (см. рис. 2). Когда артерия подслизистая и находится близко к зондy, допплеровский сигнал значительно выше, чем в проксимальных отделах.

Mikelangelo 10.04.25 в 16:38

Техника

Mikelangelo 10.04.25 в 16:26

После смазки гелем проктоскоп вводится через анальный канал в нижнеампулярный отдел прямой кишки, примерно на 6–7 см от края ануса. Хирург может начать операцию в любой точке окружности прямой кишки и продвигаться по часовой или против часовой стрелки. Затем включается допплеровская система. Производится поиск сигнала от всех 6 основных стволов геморроидальных артерий, которые обычно располагаются на 1, 3, 5, 7, 9 и 11 часах условной окружности прямой кишки. Медленно вращая или наклоняя проктоскоп, находят артерии. Однако благодаря поиску с помощью допплеровского датчика можно точно определить артерии и вне этих типичных «нечётных» положений. Проктоскоп постепенно выводится назад, отслеживая артерию дистальнее — вплоть до её апекса, при этом ищется участок с наилучшим допплеровским сигналом. Согласно упомянутому исследованию [12], сигнал чётко различим на проксимальном участке (в верхней части нижней трети прямой кишки, где артерии могут быть в параректальной жировой ткани), затем ослабевает или исчезает в средней зоне (где артерия проходит через мышцу), и снова усиливается в дистальной части (в пределах 2 см от аноректального перехода), где артерия располагается в подслизистом слое, прямо над внутренним геморроидальными узлами (см. рис. 3). Таким образом, наилучшей зоной для выявления геморроидальных артерий является самая дистальная часть прямой кишки. Это и является основным принципом дистальной допплер-навигационной дезартеризации (ДДД) [13]. После определения оптимального места для перевязки артерии допплеровская система выключается.

Если пациенту показана только дезартеризация (т.е. имеются лишь кровотечения без пролапса), то после идентификации артерия может быть перевязана непосредственно в месте наилучшего допплеровского сигнала с помощью «Z-образного шва» (см. рис. 4). Если пациенту необходимо выполнить дезартеризацию в сочетании с мукопексией (из-за пролапса), слизистую оболочку прямой кишки можно отметить электрокоагуляцией («маркерная точка») в месте наиболее выраженного допплеровского сигнала (см. рис. 5, 6), чтобы обозначить место будущей перевязки артерии. После этого следует этап мукопексии (см. ниже).

Mikelangelo 10.04.25 в 16:43