Techniques in Coloproctology (2025) 29:2 https://doi.org/10.1007/s10151-024-03022-1
Рекомендации по наилучшей клинической практике для лечения симптоматического геморроя с помощью лазерной геморроидопластики
Резюме
Предпосылки
Лазерная геморроидопластика (LHP) представляет собой новый минимально инвазивный метод лечения симптоматического геморроя, который набимирает популярность среди врачей. Однако, несмотря на все
большее распространение, применение LHP значительно варьируется в разных клиниках.
Цель
Цель этих рекомендаций состояла в том, чтобы изложить некоторые основные принципы и рекомендации по выполнению стандартной процедуры LHP.
Методы
Для разработки рекомендаций по данной процедуре была приглашена Группа по разработке рекомендаций (RDG), состоящая из хирургов, имеющих опыт проведения LHP. Рекомендации разрабатывались на основе анализа литературы и обсуждения экспертов (в тех случаях, когда значимой литературы было недостаточно). Разработанные рекомендации обсуждались и утверждались экспертной группой с использованием метода Дельфи. Консенсус был заранее определён как уровень согласия 75% и выше, а сильный консенсус — как 85% и выше.
Результаты
Рабочая группа разработала 21 рекомендацию, за которые проголосовали 49 участников дискуссии. После первого раунда обсуждения Delphi был достигнут консенсус по всем 21 рекомендации, включая 16 рекомендаций, по которым был достигнут сильный консенсус.
Заключение
RDP предлагает полный набор рекомендаций по повышению безопасности и эффективности стандартных процедур LHP. Из 21 подробной рекомендации 16 достигли полного консенсуса, в совокупности охватывая весь спектр процедур LHP — от настройки лазера и предоперационной подготовки до периоперационных стратегий и послеоперационного ухода. Ожидается, что эта согласованная система не только стандартизирует, но и усовершенствует методику проведения LHP по всем направлениям, тем самым улучшая качество лечения симптоматического геморроя.
Ключевые слова: Лазерная хирургия · Лазерная проктология · Геморрой · Лазерная геморроидопластика · Малоинвазивная хирургия * Хирургия геморроя
Вступление
Геморрой остается достаточно распространенным заболеванием во всем мире, затрагивая, по некоторым оценкам, около 5% населения США в 1990 году, а более поздние исследования указывают на частоту в 13–16% [1–5]. Это заболевание характеризуется болью, зудом, кровотечением и пролапсом, что требует разработки и применения эффективных стратегий лечения [6, 7]. Несмотря на то, что во многих случаях возможно консервативное лечение [8–10], хирургические вмешательства продолжают играть важную роль [11–13]. К традиционным хирургическим методам относятся эксцизионные техники, такие как операции Миллигана-Моргана и Паркса, а также малоинвазивные подходы, включая степлерную геморроидопексию и перевязку геморроидальных артерий (HAL) [14–18]. В последние годы лазерная геморроидопластика (LHP) привлекает всё больше внимания как малоинвазивная альтернатива, обеспечивающая снижение боли и более быстрое восстановление [19, 20].
Лазерные процедуры в колопроктологии используют преимущества минимально инвазивного подхода и сохранения тканей [1]. В связи с этим наблюдается рост применения лазерных технологий для лечения распространенных заболеваний данной области. Техника, известная как лазерная геморроидопластика (LHP), использует лазерную энергию, доставляемую в подслизистый слой, для уменьшения размера геморроидальных узлов и стимуляции фиброза с фиксацией узлов к стенке кишки [2, 3]. Преимущества данной методики включают уменьшение болевых ощущений, раннюю активизацию пациента, быстрое возвращение к работе и сохранение тканей [4, 5].
Лазерная геморроидопластика (LHP) была изучена и сравнена со стандартом лечения (геморроидэктомией) и показала свою эффективность в лечении геморроидальной болезни [6–8]. На данный момент среди хирургов отмечается большая разница в подходах к выполнению LHP, что делает невозможным определение единой стандартной техники [9]. С учетом увеличения числа хирургов, применяющих этот метод, возникает необходимость разработки базовых принципов и рекомендаций по выполнению LHP. Таким образом, целью данной работы стало создание лучших клинических рекомендаций для проведения LHP.
Методы
Инициатива по стандартизации протоколов лазерного лечения была предложена и начала реализовываться на экспертной встрече PROCTOM, состоявшейся в июне 2023 года в Малаге, Испания. Мероприятие было организовано компанией Biolitec Biomedical Technology GmbH, расположенной в Йене, Германия, которая производит лазерные решения. Эта встреча являлась частью продолжающейся программы, направленной на повышение качества медицинской помощи и предоставление обучения хирургам, выполняющим лазерные вмешательства в колопроктологии. Участники (более 90 человек) единогласно признали проблематичность существующей разнородности подходов и согласились с необходимостью стандартизации протоколов лечения. Все присутствующие на встрече согласились на последующий контакт по электронной почте для обсуждения и выработки рекомендаций по лазерным вмешательствам в проктологии. Кроме того, через представителей Biolitec и на основе релевантных публикаций были определены известные эксперты по лазерной хирургии в колопроктологии. Все выбранные хирурги по электронной почте были приглашены на вводную видеоконференцию. Во время конференции эта идея была детально обсуждена. Затем всем заинтересованным хирургам было предложено заполнить анкету с вопросами о хирургическом обучении и опыте в лазерной проктологии. Полученная информация была проверена на основе доступных публикаций и данных о количестве заказанных лазерных волокон, чтобы определить ключевых пользователей с соответствующей степенью экспертизы для различных вмешательств, которые могли бы стать руководителями групп (руководящих комитетов) по определенным показаниям. Очное собрание состоялось 28 сентября 2023 года в Вильнюсе во время ежегодного собрания ESCP.
Учитывая нехватку высококачественных публикаций, как оптимальный подход для минимизации предвзятости экспертных мнений при формулировании рекомендаций был выбран метод Дельфи. Этот метод способствует более объективному консенсусу среди экспертов [10, 11]. Было заранее согласовано, что для достижения консенсуса необходимо не менее 75% голосов [12, 13]. Также было определено, что будет проведено максимум три раунда голосования [14, 15], каждый из которых длится 14 дней. Утверждения с уровнем согласия 85% или выше будут считаться достигнутыми с сильным консенсусом [16, 17].
Был проведён систематический поиск литературы по теме LHP с использованием следующей поисковой стратегии: “Laser Hemorrhoidoplasty OR Laser HemorroidoPlasty OR LH OR LHP OR Laser hemorrhoidal surgery OR Laser hemorrhoidal procedure”. Поиск был ограничен статьями, опубликованными на английском языке до октября 2023 года. Исключались описания клинических случаев, экспериментальные исследования, технические заметки, материалы конференций и повествовательные статьи. Найденные статьи были включены в библиотеку LHP, которая стала доступна для участников. Всем участникам также предложили прислать публикации, которые не вошли
в эту библиотеку.
Затем участников группы попросили предоставить вопросы и комментарии по всем аспектам LHP, основываясь на обзоре библиотеки LHP и их личном клиническом опыте. Этот шаг был важен для обеспечения всестороннего охвата практических вопросов в рекомендациях. Также члены руководящего комитета были приглашены выявить и представить вопросы и спорные детали процедуры LHP, опираясь на свой обширный клинический опыт и доступную литературу. Все представленные вопросы и комментарии были проанализированы членами руководящего комитета и использованы для формирования вопросов (Q) по методу Дельфи.
Ответы на вопросы разрабатывались и обсуждались членами руководящего комитета после оценки доступной литературы на предмет уровня доказательности [18, 19]. Каждый вопрос сопровождался комментариями на основе доступных публикаций. В случаях, когда доказательства были низкого, очень низкого качества или отсутствовали вовсе, добавлялось экспертное мнение после обсуждений между экспертами [19]. Разногласия среди экспертов разрешались в ходе открытых обсуждений под модерацией руководителя проекта PCA. В итоге формировался четкий ответ на каждый вопрос с соответствующим уровнем доказательности (высокий, средний, низкий, очень низкий или экспертное мнение). Вопросы с низким и очень низким уровнем доказательности дополнялись экспертным мнением для отражения повседневной клинической практики. Завершенные вопросы с ответами и сопутствующими комментариями обсуждались еще раз в руководящем комитете, при необходимости корректировались или переформулировались, прежде чем были отправлены на голосование по методу Дельфи.
Для процесса Delphi использовался онлайн-инструмент Zoho CRM Plus-опрос [20]. Вопросы и соответствующие им ответы и комментарии были загружены на сервер, и была сгенерирована ссылка на опрос, которая была отправлена по электронной почте всем участникам дискуссии для голосования. Голосование было приостановлено через 14 дней после начала, а ссылка была деактивирована.
Результаты
В сентябре 2023 года началась реализация инициативы, кульминацией которой стала инаугурационная видеоконференция, состоявшаяся 14 числа того же месяца. Была собрана первоначальная группа из 90 экспертов в области лазерной проктологии, из которых 60 специалистов по всему миру выразили заинтересованность. В конечном счете, 48 из этих экспертов активно участвовали в работе над проектом, составив ядро Группы по разработке рекомендаций (RDG). Состав и полномочия RDG приведены в таблице 1.
На основании обширной современной литературы и своего коллективного опыта группа RDG сформулировала 21 обсуждаемый вопрос (В), касающийся лазерной геморроидопластики (LHP). Эти вопросы, дополненные экспертными комментариями, привели к созданию 21 соответствующего ответа (О) или утверждения по методу Дельфи. При голосовании среди 48 членов группы RDG все утверждения получили более 75% согласия уже на первом этапе метода Дельфи, что позволило завершить процесс голосования. Из них 16 утверждений достигли сильного консенсуса, который определяется уровнем согласия выше 85%, а оставшиеся пять — общего консенсуса. Результаты голосования по методу Дельфи представлены на рисунке 1.
Таблица 1 Краткая информация о членах RDG
по одному хирургу из каждой из следующих стран: Бельгия, Египет, Франция, Венгрия, Иордания, Малайзия, Черногория, Марокко, Сербия, Словакия, Швейцария, Нидерланды, Великобритания.
Рис. 1. Результаты по методу Дельфи для 21 (В)опроса и (О)твета
Вопрос 1: Каковы основные показания к проведению LHP?
В пяти рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) изучалась эффективность LHP в сравнении с иссечением при лечении
симптоматического геморроя 2 и 3 степени. В двойном слепом РКИ, проведенном Naderan и соавторами в 2016 году [21], было проведено исследование LHP и геморроидэктомии у 60 пациентов с симптоматическим геморроем 2 и 3 степени в соотношении 1:1. В другом двойном слепом РКИ, проведенном Poskus и соавт. [22] из Вильнюса, было проведено сравнение LHP с мукопексией и геморроидэктомией в соотношении 1:1:1 с участием 120 пациентов с симптоматическим геморроем 2 и 3 степени.
Shabahang и соавт. [23], Lim и соавт. [24] и Cemil и соавт. [25] также включили в свои РКИ только пациентов с геморроем 2 и 3 степени. Более того, геморрой 2 и 3 степени был наиболее распространенным показанием к LHP в опубликованных систематических обзорах [26-29]. В систематическом обзоре Lakmal et al. [26], опубликованном в 2021 году и включавшем 1937 пациентов из 19 исследований, LHP была выполнена по поводу геморроя 2 и 3 степени. Аналогичным образом, геморрой 2 и 3 степени был показанием к хирургическому вмешательству в подавляющем большинстве исследований, включенных в систематический обзор Longchamp et al. [28]. Аналогичный спектр показаний был описан в систематических обзорах Lie et al. [27] и Wee et al. [29].
Ответ 1: Симптоматический геморрой 2 и 3 степени представляет собой стандартные показания для проведения LHP в качестве одиночного вмешательства (без дополнительных процедур, таких как HAL или мукопексия).
Единодушное мнение: 89,71%
Вопрос 2. Следует ли рутинно использовать методы деваскуляризации, такие как перевязка геморроидальных артерии (HAL), в качестве дополнения к LHP?
Хотя LHP (лазерная геморроидопластика) сама по себе является хорошейкпроцедурой для лечения симптоматического геморроя 2 и 3 степени, её можно комбинировать с другими неэксцизионными методами, особенно мукопексией и/или деваскуляризацией геморроидальных узлов
путём перевязки геморроидальных артерий. Деваскуляризация геморроидальных узлов обычно осуществляется перевязкой геморроидальных артерий, как это описал Моринага в 1995 году, и направлена на снижение кровотока в геморроидальное сплетение.
Деваскуляризация тканей во время LHP может выполняться с использованием или без использования ультразвукового наведения. В РКИ, проведённом в Иране Шабахангом и соавторами, изучались результаты LHP по сравнению с геморроидэктомией у 80 пациентов в соотношении 1:1. В этом исследовании HAL и мукопексия выполнялись с использованием непрерывного шва 2-0 Vicryl в группе LHP. В недавнем исследовании из Австрии Джайн и соавторы использовали перевязку геморроидальных артерий, а также мукопексию в дополнение к LHP у 30 пациентов с симптоматическим геморроем 2–4 степени.
Такие осложнения, как кровотечение, гематома и тромбоз, представляют собой наиболее распространенные осложнения после LHP в раннем
послеоперационномg периоде. Сообщалось, что частота послеоперационных кровотечений после LHP составляет около 0-7,6% [32-34], в то время как частота острых тромбозов достигает 4-10% [35, 36]. Риск послеоперационного кровотечения после проведения LHP с HAL и без него был исследован в недавно опубликованном РКИ, проведенном Лимом и соавторами из Малайзии.
В исследовании сравнивались результаты 38 пациентов, перенесших только LHP, и 38 пациентов, которым выполняли LHP с последующим HAL без допплеровского контроля. В данном исследовании послеоперационные кровотечения оценивались с использованием визуальной шкалы, где «0» соответствовало отсутствию кровотечения, «1» означало лёгкое кровотечение, определяемое как минимальное подтекание или небольшие пятна, кровотечение, не требующее хирургического вмешательства, оценивалось как умеренное «2», а любое кровотечение, сопровождающееся снижением уровня гемоглобина и/или требующее хирургического вмешательства, оценивалось как тяжёлое «3» [24]. Несмотря на ограничения, связанные с субъективным характером применённой системы оценки, значительных различий в риске послеоперационных кровотечений между группами не наблюдалось. В то же время общее количество послеоперационных кровотечений было выше в группе LHP-HAL (36,8% против 23,7%). Таким образом, результаты этого РКИ предполагают, что имеется мало доказательств в пользу рутинного использования HAL после LHP с целью снижения осложнений в виде послеоперационных
кровотечений.
Однако данные, представленные в этом РКИ, следует интерпретировать с осторожностью из-за возможной предвзятости в оценке послеоперационного кровотечения. Важным вопросом, касающимся риска осложнений послеоперационных кровотечений после LHP в комбинации с HAL, по-видимому, является последовательность событий. В обоих РКИ, проведенных Шабахангом и др. и Лимом и др., HAL проводился после LHP [23, 24]. Обратная последовательность, начинающаяся с выполнения HAL перед LHP, была выбрана Джайном и соавторами, которые сообщили только об одном случае лёгкого послеоперационного кровотечения и одном случае острого тромбоза в группе LHP из 30 пациентов [31]. Результаты, представленные Джайном и соавторами, в значительной степени соответствуют опыту подавляющего большинства экспертов RDG.
Рассмотренные выше методы не следует путать с методом деваскуляризации геморроидальных узлов (HeLP) под контролем доплера с использованием лазерной энергии [37, 38]. Сторонники этой методики видят преимущества в минимально инвазивном воздействии на конечные ветви
геморроидальных артерий без необходимости наложения швов. Еще одним аспектом этой методики является возможность обработки всех конечных ветвей верхних геморроидальных артерий. Однако эта процедура полностью отличается от стандартной процедуры LHP и, следовательно, выходит за рамки данного проекта.
Ответ 2: HAL с ультразвуковым контролем или без него может быть выполнена в сочетании с LHP при геморрое 2/3 степени, начиная с HAL до проведения LHP.
Сильный консенсус: 86,76%
Вопрос 3. Какова роль LHP в лечении геморроя 4 степени?
Ответ 3: Геморрой 4 степени можно лечить с помощью комбинации LHP, HAL и/или мукопексии, основываясь на опыте хирурга и ожиданиях пациента.
Консенсус: 76,47%
Вопрос 4. Сколько геморроидальных узлов можно обработать одновременно?
Ответ 4: Лечению подлежат только патологически измененные геморроидальные узлы. Сильный консенсус: 88,24%.
Вопрос 5. Можно ли при помощи LHP убирать наружные геморроидальные узлы и гемрроидальные бахромки?
О5: Лечение наружного геморроя и геморроидальных бахромок может быть рассмотрено в отдельных случаях (по желанию пациента), но не должно являться основным аспектом стандартной процедуры LHP.
Сильный консенсус: 92,65%
В6. Можно ли сочетать LHP с другими проктологическими процедурами?
О6: В отдельных случаях дополнительные проктологические процедуры могут сочетаться с LHP, но не могут рассматриваться как рутинные.
Сильный консенсус: 95,59%
В7. Каковы общие противопоказания для проведения LHP?
До сих пор в литературе не было широкого освещения противопоказаний к проведению LHP. Однако активные воспалительные процессы, такие как абсцессы, проктит и недренируемые свищи, могут увеличить риск осложнений после проведения LHP [41]. Поэтому в таких случаях операцию следует перенести. Относительными противопоказаниями могут быть неконтролируемые геморрагические состояния с высоким риском кровотечения.
О7: Острые воспалительные процессы, такие как абсцесс, проктит и свищ являются абсолютными противопоказаниями для проведения LHP.
Консенсус: 83,82%
В8. Какова роль LHP в лечении рецидивирующего геморроя?
Риск рецидива может рассматриваться как ахиллесова пята LHP. В исследовании Naderan и соавт. исследование
О8: LHP все еще может быть хорошим вариантом после рецидива и должна обсуждаться с пациентом индивидуально.
Сильный консенсус: 88,24%
В9. Какова оптимальная подготовка кишечника перед проведением LHP?
О9. Перед проведением стандартной LHP можно не проводить подготовку кишечника. При необходимости, примерно за 2 часа до операции можно сделать простую клизму.
Сильный консенсус: 92,65%
В10. Какова роль периоперационной антибиотикопрофилактики при LHP?
О10: При LHP можно не принимать антибиотики. Антибиотикопрофилактика должна рассматриваться в отдельных случаях с учетом факторов риска пациента.
Сильный консенсус: 92,65%
В11. Какова оптимальная длина волны для LHP?
Две длины волн, 980 нм и 1470 нм, широко используются для подачи лазерной энергии внутрь геморроидального узла, чтобы вызвать уменьшение геморроидальной ткани [49-51]. Высококачественные данные об эффективности длины волны 980 нм получены в результате РКИ, главным образом из Азиатско-Тихоокеанского региона [21, 24, 35, 44]. В равной степени высококачественные данные о длине волны 1470 нм можно получить из опубликованных РКИ и проспективных исследований [22, 23, 32, 34, 36]. До сих пор не было сравнительного исследования, в котором рассматривались бы обе длины волны при лечении геморроя.
О11: Для LHP можно безопасно использовать длины волн как 980 нм, так и 1470 нм.
Сильный консенсус: 97,06%
В12. Какова оптимальные настройки лазера (мощность в ваттах) при LHP?
О12: – Для лазеров, использующих длину волны 980 нм, рекомендована мощность 12-15 Вт на импульс (1,2 с).
– Для лазеров, использующих длину волны 1470 нм, рекомендована мощность 8-12 Вт на импульс (3 с).
Сильный консенсус: 88,24%
В13. Какую анестезию следует использовать при проведении операции LHP?
Таблица 2 Рекомендуемые настройки лазера
λ (нм) Мощность (Вт) Длительность одиночного импульса (с)
980 12–15 1.2
R13: LHP может проводиться под местной, регионарной и общей анестезией.
Консенсус: 83,82%
В14. Какова правильная методика проведения LHP?
Рис. 3. Визуальный контроль положения лазерного волокна
О14: Введение лазерного волокна производится через небольшой разрез у края ануса, затем волокно осторожно продвигается в подслизистое пространство под контролем пальца и визуальным контролем (световой индикатор).
Сильный консенсус: 94,12%
О15: Для стандартной геморроидопластики (геморрой 2/3 степени)
• 2 импульса примерно на 0,5–1 см выше зубчатой линии
(Рис. 4)
• 3 импульса на уровне зубчатой линии (рис. 5)
• 3 импульса ниже зубчатой линии (рис. 6)
В зависимости от размера узлов и квалификации хирурга могут потребоваться дополнительные импульсы. Однако максимальная энергия на один узел не должна превышать 350 Дж.
Сильный консенсус: 88,24%
В16. Какова роль местного охлаждения во время LHP?
Охлаждение осуществлялось с помощью охлаждаемого льдом пальца в течение 30-60 с [59], холодной влажной марли [31] или холодных компрессов [23,
31, 33] или даже прикладывать пакеты со льдом на 30-45 секунд [21, 35]. Охлаждение после LHP основано на двух принципах: уменьшить воздействие энергии, рассеиваемой на слизистую оболочку, и уменьшить отек. Хотя для этой цели можно использовать охлажденный льдом палец или холодную влажную марлю, аналогичного эффекта может быть трудно достичь с помощью холодных компрессов и пакетов со льдом.
О16: Меры по локальному контактному охлаждению могут проводиться по усмотрению хирурга в соответствии со стандартами учреждения.
Консенсус: 82,35%
В17. Какова роль локального давления после LHP
О17: Длительную локальную компрессию обычно можно не применять. По усмотрению хирурга можно использовать рассасывающиеся губки.
Сильный консенсус: 88,24%
В18. Есть ли какая-либо польза от длительного приема антибиотиков после LHP?
О18: Длительное применение антибиотиков сверх периоперационной профилактической дозы обычно не рекомендуется.
Сильный консенсус: 92,65%
В19. Какова роль противовоспалительных и ангиопротекторных препаратов после проведения LHP?
О19: Использование противовоспалительных свечей, мазей и/или ангиопротекторных препаратов в послеоперационном периоде не рекомендовано в обычном порядке.
Консенсус: 83,85%
В20. Какова оптимальная повязка на рану после LHP?
О20: После проведения LHP можно не накладывать обширную повязку на рану. Достаточно марли.
Сильный консенсус: 94,12%
В21. Каков оптимальный интервал наблюдения после LHP?
На данный момент не существует рекомендуемого графика последующего наблюдения после LHP. Поэтому рекомендации по последующему наблюдению, основанные на фактических данных, не могут быть чётко изложены. Последующее наблюдение должно проводиться в соответствии с предпочтениями пациента и с учетом местных стандартов здравоохранения и наличие возможности.
Календарь последующего наблюдения, основанный на мнении экспертов, может выглядеть следующим образом:
– Послеоперационный день #1 (после амбулаторной операции): собеседование, наружный осмотр.
– Послеоперационный день #7: Собеседование, наружный и пальцевой осмотр.
– Послеоперационные дни 14 и 30: Собеседование, наружный осмотр, пальцевое исследование, аноскопия
– Месяцы 6, 12, 36 и 60
О21: Последующее наблюдение может включать собеседование, осмотр, пальцевое обследование и аноскопию через разумные промежутки времени.
Сильный консенсус: 92,65%
Обсуждение
Заключение
RDP предлагает полный набор рекомендаций по повышению безопасности и эффективности стандартной процедуры LHP. Из 21 рекомендации 16 достигли сильного консенсуса, в совокупности охватывая все аспекты процедуры LHP — от настройки лазера и предоперационной подготовки до периоперационных стратегий и послеоперационного ухода. Ожидается, что эта согласованная система не только стандартизирует, но и усовершенствует методику проведения LHP по всем направлениям, тем самым улучшая лечение симптоматического геморроя.
Внимание! Этот перевод, возможно, ещё не готов.
Его статус: идёт перевод
Переведено на Med-library.ru: https://med-library.ru/book/48/230
Переводчики: Mikelangelo
Готово: