Современные тенденции и модели лечения анальной трещины: результаты многоцентрового исследования в Италии
Резюме
Введение
Анальная трещина (АТ) представляет собой распространенную проблему в клинической практике, требующую различных подходов к лечению.
Это многоцентровое исследование, проведенное Итальянским обществом колоректальной хирургии, было направлено на оценку тенденций в лечении АТ за 10-летний период.
Методы
Был проведен опрос проктологов и ретроспективный анализ историй болезни пациентов, чтобы оценить методы лечения и результаты при шести различных клинических сценариях, основанных на проявлениях АТ (острая/хроническая) и тонуса сфинктера (нормальный/гипертонус/гипотонус).
Результаты
Анализ данных, полученных от 17 ведущих исследователей и 22 016 пациентов, выявил значительную вариабельность подходов к лечению, на которую влияли такие факторы, как длительность заболевания, тонус анального сфинктера и предпочтения хирурга.
Обычно применялись консервативные методы лечения, в то время как хирургические вмешательства использовались в трудноизлечимых случаях.
В частности, консервативное лечение получали 66-75% пациентов с острой АТ и 63-67% - с хронической АТ, 10-15% была выполнена анальная дилатация и менее 2% получили инъекции ботулотоксина.
Среди консервативных методов лечения наиболее часто применялись нифедипиновые мази с лидокаином и глицериновые пленкообразующие мази.
Наиболее распространенными хирургическими методами были иссечение АТ и анопластика, за исключением пациентов с хронической АТ и гипертонусом сфинктера, где преобладала сфинктеротомия.
Тенденции в использовании методов лечения варьировали в зависимости от клинического сценария, а с течением времени наблюдались заметные изменения в схемах лечения.
Выводы
Это исследование дает представление о развивающейся картине лечения АТ, подчеркивая необходимость дальнейших исследований для выяснения оптимальных стратегий лечения и улучшения исходов для пациентов.
Ключевые слова: Анальная трещина · Инъекция ботулотоксина · Консервативное лечение · Хирургия · Тенденции · Сфинктеротомия · Иссечение анальной трещины
Введение
Анальная трещина (АТ) - одно из наиболее распространенных и болезненных заболеваний, поражающих область заднего прохода, которое часто заставляет пациентов обращаться за помощью в проктологические отделения.
Это заболевание существенно влияет на качество жизни пациентов и ложится значительным бременем на систему общественного здравоохранения [1].
Хотя в некоторых случаях анальная трещина может зажить самостоятельно, так бывает не всегда, несмотря на стандартное консервативное лечение, что приводит к хронизации процесса [2].
Диагностика АТ обычно включает в себя проктологическое обследование, при этом часто выявляется гипертонус внутреннего анального сфинктера.
Однако также может наблюдаться нормальный или даже сниженный тонус анального сфинктера, что требует различных стратегий лечения.
Были предложены различные методы лечения, как то - блокаторы кальциевых каналов, нитроглицерин, местные анестетики и глицериновые пленкообразующие мази [3].
Оптимальная продолжительность лечения остается неясной и обычно зависит от облегчения симптомов и времени заживления трещины.
Если консервативные методы лечения оказываются неэффективными, может потребоваться хирургическое вмешательство.
Доступные хирургические методы направлены на снижение тонуса анального сфинктера (например, сфинктеротомия или инъекция ботулотоксина) или непосредственно на устранение трещины с помощью иссечения с возможным восстановлением анального канала (анопластика) [4, 5].
Это многоцентровое исследование направлено на оценку изменений в методах лечения, как консервативного, так и хирургического, за 10-летний период.
Методы
Хирурги, входящие в Итальянское общество колоректальной хирургии (SICCR), были приглашены принять участие в опросе, посвященном лечению АТ.
Опрос, разработанный на основе консенсуса хирургов, имеющих опыт и публикации в этой области, представлял собой онлайн-анкету.
Было разработано одиннадцать вопросов, написанных на английском языке, охватывающих демографические данные участников, диагностические процедуры, а также консервативные и оперативные методы лечения.
Ответы на все вопросы были обязательными.
После тестирования функциональности опросник был оформлен с помощью Google Forms.
Центры, с минимумом 50 случаев АТ в год, затем были приглашены предоставить данные через электронные таблицы Excel, документируя количество и типы процедур, выполненных при лечении АТ в период с 1 января 2013 года по 31 декабря 2022 года.
Были предложены шесть клинических сценариев АТ, основанных на возможных клинических особенностях, с подробным описанием продолжительности заболевания (острого или хронического, причем последнее определялось наличием трещины более 6 недель [2]) и тонуса анального сфинктера (нормальный, гипер- и гипотонус).
Для каждого клинического сценария рассматривались три медикаментозных метода лечения (глицериновые пленкообразующие мази, нифедипин с лидокаином и нитроглицерин) и семь хирургических техник (анальная дилатация, инъекция ботулотоксина [в одиночку или в комбинации с иссечением трещины], открытая внутренняя сфинктеротомия, закрытая внутренняя сфинктеротомия, анопластика ± низведение лоскута, иссечение трещины).
Данные были ретроспективно получены из проспективно поддерживаемых баз данных во всех центрах.
Статистический анализ
Собранные данные были проанализированы и обобщены в процентах, а также проанализированы тенденции за период исследования.
Для сравнения нескольких групп процедур и оценки их связи со временем отдельно для каждого подтипа АТ использовались одномерные модели мультиномиальной логистической регрессии.
Предсказанные вероятности, полученные на основе этих моделей, также были представлены графически.
Статистический анализ проводился с использованием пакета Statistical Analysis System (SAS), версия 9.4 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина).
Результаты
В общей сложности 115 из 152 проктологов, членов SICCR, согласились принять участие и заполнили предварительную анкету (Приложение 1), при этом 17 (14,7%) ведущих исследователей из 17 центров соответствовали критериям включения (лечили не менее 50 трещин в год) и, следовательно, заполнили базу данных Excel.
Предварительное анкетирование показало, что основными факторами, определяющими выбор лечения для пациентов с АТ, были длительность заболевания и тонус сфинктера (84,3% респондентов).
На решение о выборе метода лечения также влияли показатели заживления (43,5%), частота послеоперационного недержания кала (32,2%) и предпочтения хирурга (21,7%).
Только 2,6% респондентов принимали во внимание предпочтения пациентов.
Только 40,9% проктологов рутинно проводили оценку недержания до и после проведенного лечения.
Что касается консервативного лечения, то 50,4% респондентов согласились с тем, что на выбор топических средств влияли как стоимость, так и побочные эффекты.
Последнее оказало большее влияние на выбор мази.
Действительно, только 2,7% опрошенных полагали, что выбор был основан исключительно на стоимости мази, в то время как 26,5% указали, что решающую роль играли исключительно побочные эффекты.
Данные были собраны в общей сложности от 22 016 пациентов в шести различных сценариях: 3378 в сценарии A, 8050 в сценарии B, 918 в сценарии C, 2599 в сценарии D, 6181 в сценарии E и 890 в сценарии F.
Острая анальная трещина
Сценарий А — нормальный тонус сфинктера
Из 3378 пациентов по этому сценарию консервативное лечение было назначено 2386 (70,6%), при этом наиболее распространенными были глицериновые пленкообразующие мази [1368 (40,5%) пациентов].
Применение нифедипина с лидокаином наблюдалось у 24,9% пациентов.
Анальная дилатация и инъекции ботулинического токсина были выполнены 400 (11,8%) и 28 (0,8%) пациентам соответственно.
Всего 564 пациента (16,7%) прошли хирургическое лечение, причем наиболее часто выполнялась (269 случаев, 7,9%), за которым следовала анопластика [248 случаев, 7,3%].
Со временем применение глицериновых пленкообразующих мазей возросло по сравнению с нифедипином с лидокаином, в то время как частота хирургических вмешательств оставалась низкой (Рис. 1).
Сценарий Б — гипертонус внутреннего анального сфинктера
Из 8050 пациентов консервативная терапия была назначена в 6055 (75,2%) случаях, при этом анальная дилатация была выполнена у 1043 (12,9%) пациентов, показывая тенденцию к снижению с течением времени.
Среди консервативных методов лечения наиболее часто применялась нифедипиновая мазь с лидокаином [2605 (32,3%) пациентов].
Наиболее часто выполняемой операцией была закрытая внутренняя сфинктеротомия (279 (34%) пациентов), за ней следовали анопластика (3,2%), открытая внутренняя сфинктеротомия (3,1%) и иссечение трещины (1,6%).
Предсказанная вероятностная модель подтвердила тенденцию к уменьшению частоты анальной дилатации и растущую тенденцию к консервативному лечению.
Все хирургические методы сохраняли стабильные кривые с течением времени (рис.2).
Сценарий С — гипотонус анального сфинктера
Из 918 пациентов консервативное лечение было выбрано для 609 (66,4%) пациентов, при этом наиболее распространенными вариантами были глицериновые пленкообразующие мази [383 (41,7%) пациента] и нифедипин с лидокаином [225 (24,5%) пациентов].
Рис. 1. Динамика различных консервативных и хирургических методов лечения с течением времени и прогнозируемая вероятностная модель для сценария А (нормотонус)
Рис. 2. Динамика различных консервативных и хирургических методов лечения с течением времени и прогнозируемая вероятностная модель для сценария В (гипертонический внутренний анальный сфинктер)
Хирургические методы оставались стабильными с течением времени (рис. 3).
Хроническая анальная трещина
Сценарий D — нормальный тонус сфинктера
Для этого сценария были собраны данные о 2599 пациентах.
Консервативное лечение было назначено 1731 (66.6%) пациенту, в то время как хирургическое вмешательство было проведено в 483 случаях.
Анальная дилатация и инъекция ботулотоксина были выполнены 383 и 2 пациентам соответственно.
В соответствии с тенденцией к росту в период с 2014 по 2016 год, применение нифедипина с лидокаином [682 (26.2%) пациента] со временем несколько снизилось.
И наоборот, при применении глицериновых пленкообразующих мазей наблюдалась противоположная тенденция: 825 (31.7%) пациентов получали это лечение.
За последние 4 года анальная дилатация стала применяться чаще.
Наиболее часто выполняемым хирургическим методом было иссечение анальной трещины [267 (10.3%) пациентов], за которой следовала анопластика (7.2%).
Согласно прогнозируемой вероятностной модели, при применении нифедипина с лидокаином наблюдалась тенденция к снижению, в то время как при анальной дилатации наблюдалась тенденция к росту(рис. 4).
Сценарий E —гипертонус внутреннего анального сфинктера
Этот сценарий, наиболее распространенный при хронической АТ, включал 6181 пациента.
В целом, консервативное лечение было проведено у 63% пациентов, при этом анальная дилатация и инъекция ботулотоксина были проведены у 10.4% и 1.2% соответственно.
Хирургическое вмешательство было проведено у 25.4% пациентов.
Нифедипин с лидокаином были наиболее часто назначаемыми мазями [2018 (32.6%) пациентов], за ними следовали глицериновые пленкообразующие мази (20.2%) и нитроглицерин (10.2%).
Внутренняя сфинктеротомия была самой распространенной операцией, выполненной щ открытым способом в 488 случаях (7.9%) пациентов и закрытым - в 594 (9.6%) случаях.
Рис. 3. Динамика различных консервативных и хирургических методов лечения с течением времени и прогнозируемая вероятностная модель для сценария С (гипотонус)
Рис. 4. Динамика различных консервативных и хирургических методов лечения с течением времени и прогнозируемая вероятностная модель для сценария D (нормотонус)
Хирургические методы лечения оставались стабильными с течением времени в соответствии с прогнозируемой вероятностной моделью, в то время как среди консервативных методов лечения наблюдалась тенденция к снижению применения нифедипина и лидокаина (рис. 5).
Сценарий F — гипотонус анального сфинктера0
Из 890 обследованных пациентов 556 (62.5%) получали консервативное лечение глицериновыми пленкообразующими мазями (31.2%), нифедипином с лидокаином (28.9%) и нитроглицерин (2.3%).
Пятидесяти (5.6%) пациентам была выполнена анальная дилатация.
Из-за хирургических методов в основном были выполнены иссечение трещины [141 (15.8%) пациент] и анопластика [132 (14.8%)], в то время как внутренняя открытая сфинктеротомия была выполнена 11 пациентам.
В соответствии с предсказанной вероятностной моделью наблюдалась тенденция к увеличению кривой приема нифедипина (рис. 6).
Обсуждение
Наше исследование дает всестороннее представление о стратегиях лечения АТ, которые развивались на протяжении последних десяти лет.
Сложности, связанные с лечением этого заболевания, включая такие факторы, как длительность заболевания, тонус анального сфинктера, предпочтения хирурга и послеоперационные результаты, существенно влияют на принятие решений о выборе
метода лечения.
Хотя высококачественные рандомизированные данные остаются редкими, консервативные подходы по-прежнему являются основой лечения АТ.
Выбор различных сценариев в зависимости от тонуса анального сфинктера подтверждается результатами анкетирования, поскольку анальный тонус является наиболее важным фактором, определяющим выбор лечения для 84,3% респондентов.
Действительно, наше исследование выявило значительное использование консервативных методов лечения как при острой АТ (66-75%), так и при хронической (63-67%).
Более того, с течением времени показатели использования консервативных методов лечения претерпели существенные изменения, и блокаторы кальциевых каналов (в частности, нифедипин с лидокаином) стали предпочтительными препаратами, что согласуется с фактическими данными, свидетельствующими об их эффективности при лечении хронической АТ [7].
Кроме того, набирает популярность анальная дилатация, главным образом за счет растяжения, а не разреза внутреннего анального сфинктера. Такая процедура, как контролируемая анальная дилатация, обладают потенциалом, сопоставимым со сфинктеротомией в заживлении трещин, с минимальным риском недержания [8].
Традиционно это делалось путем введения пальцев в анус, но недавно стали использовать дилататоры, которые могут быть менее травматичными.
Анальная дилатация применялась у 10–15% пациентов во всех сценариях, кроме случаев с гипотонусом сфинктера.
Несмотря на доказанную эффективность инъекций ботулинического токсина (60–80% излечения) и сниженный риск недержания, его использование в нашем исследовании оставалось низким, вероятно, из-за национальных ограничений на использование вне показаний и отсутствия консенсуса относительно оптимальных доз и мест введения.
Однако недавние исследования показывают многообещающие возможности для оптимизации лечения хронической АТ путем исследования более высоких доз и переднего введения ботулинического токсина.
Хирургическое вмешательство становится необходимым, когда консервативные меры не дают результатов. Иссечение трещины и анопластика стали основными вмешательствами в различных клинических сценариях, вероятно, из-за риска послеоперационного недержания при сфинктеротомии.
Существующие данные о послеоперационном недержании после иссечения трещины неоднородны: в некоторых отчетах отмечается сохранение континенции, а в других — до 18% случаев легкого недержания [12–14].
Примечательно, что эти методы оставались единственными подходами в сценарии C (острая АТ с гипотонусом сфинктера).
Закрытая сфинктеротомия, предпочтительная в определенных сценариях (B и E, острая и хроническая АТ с гипертонусом внутреннего сфинктера соответственно), является более безопасной альтернативой открытой сфинктеротомии с меньшими рисками замедленного заживления и послеоперационных осложнений.
Кроме того, исследование подчеркивает важность учета факторов, ориентированных на пациента, при выборе лечения. Длительность заболевания и тонус анального сфинктера оказались основными факторами, на которые ориентируются клиницисты.
Однако стоит отметить, что предпочтения пациентов реже учитываются при принятии решения о выборе метода лечения, что указывает на область для возможного улучшения клинической практики.
Ограничения нашего исследования включают его ретроспективный характер и зависимость от данных, предоставленных самими участниками, что может внести предвзятость.
Кроме того, возможности обобщения результатов исследования могут быть ограничены итальянским населением.
Также наше исследование не содержит данных о результатах различных методов лечения, не предоставляет процент пациентов, перешедших к хирургическим вмешательствам, и не учитывает возможные различия в практике лечения в разных регионах или системах здравоохранения.
Эти ограничения следует учитывать при интерпретации результатов нашего исследования и в будущих исследованиях.
В заключение, наше многоцентровое исследование предоставляет ценные данные о развивающейся картине лечения АТ, подчеркивая взаимосвязь между консервативными и хирургическими подходами за 10-летний период.
Будущие исследования должны быть сосредоточены на перспективной оценке долгосрочных результатов различных методов лечения и учете результатов, сообщаемых пациентами, чтобы еще больше оптимизировать клинические решения в отношении этого сложного заболевания.
Дополнительная информация: Онлайн-версия содержит дополнительные материалы, доступные по адресу https://doi.org/10.1007/s10151-024-03011-4.
Рис. 5. Динамика различных консервативных и хирургических методов лечения с течением времени и прогнозируемая вероятностная модель для сценария Е (гипертонус)
Рис. 6 Динамика различных консервативных и хирургических методов лечения с течением времени и прогнозируемая вероятностная модель для сценария F (гипотонус).
Внимание! Этот перевод, возможно, ещё не готов.
Его статус: идёт перевод
Переведено на Med-library.ru: https://med-library.ru/book/41/174
Переводчики: Mikelangelo
Готово: