Lasers in Proctology / Лазеры в проктологии: Глава 12

Согласно К. Куинасу и Дж. Дж. Уильяму, диагностическая точность правила Гудсолла составляет всего 66,9%.

Mikelangelo 30.06.24 в 20:32

Задние: изогнутые ходы
Поперечная анальная линия
3 см
Исключение
Передние: прямые участки

Рис.12.2. Правило Гудсолла

Mikelangelo 1.07.24 в 15:00

В исследовании, проведенном Cuinas et al., это правило было точным при 43% передних и 66,8% задних свищей. [7].

Mikelangelo 30.06.24 в 20:33

Сирокко У.К. и соавт. отметили, что правило Гудсолла точно описывает тракты с задними наружными отверстиями [8].

Mikelangelo 30.06.24 в 20:34

У женщин это правило невероятно точно, его точность составляет 97%.

Mikelangelo 30.06.24 в 20:35

Это согласуется с данными о том, что большинство протоков анальных желез расположены сзади [9].

Mikelangelo 30.06.24 в 20:36

Однако, правило Гудсолла не оправдало себя при лечении передних свищей, точность составила всего 49% [8].

Mikelangelo 30.06.24 в 20:36

Всегда помните, что правило Гудсолла - это правило, а не закон.

Mikelangelo 30.06.24 в 20:36

Это правило неверно при свищах с передним наружным отверстием.

Mikelangelo 30.06.24 в 20:37

У обоих полов более точно описывается свищевой ход с расположенными сзади наружными отверстиями [5, 8].

Mikelangelo 30.06.24 в 20:38

12.6 Классификация свищей! Почему мы их классифицируем?

Mikelangelo 30.06.24 в 20:45

Анальный свищ может быть слепым (только внутреннее отверстие), полным (наружное и внутреннее отверстия) или неполным (наружное отверстие, но без внутреннего отверстия).

Mikelangelo 30.06.24 в 20:46

Следовательно, необходимость классификации свищей становится обязательной, что может помочь хирургу определить сложность или простоту хода.

Mikelangelo 30.06.24 в 20:48

Расположение тракта свища вместе со структурами, окружающими анус и прямую кишку, помогает классифицировать свищи [10].

Mikelangelo 30.06.24 в 20:48

Классификация свищей определяет тип хода, его протяжённость и степень вовлечения сфинктеров, что делает ее значение важным как с анатомической, так и с лечебной точки зрения.

Mikelangelo 30.06.24 в 20:53

Хирургу следует отдать предпочтение классификации, которая позволит ему принимать правильные решения и поможет освоить хирургическую технику.

Mikelangelo 30.06.24 в 20:56

Классификация должна быть прогностической, запоминающейся и всеобъемлющей.

Mikelangelo 30.06.24 в 20:56

Миллиган и Морган в 1934 году представил концепцию аноректального кольца, которое образуется из лобково-прямокишечной мышцы и глубокой порции наружного анального сфинктера, и указал на важность его роли при держании кала
[11].

Mikelangelo 30.06.24 в 21:01

Они классифицировали свищи как анальные и аноректальные, в зависимости от того, находятся ли они ниже или выше аноректального кольца [11].

Mikelangelo 30.06.24 в 21:04

В 1961 году Голигер изменил классификацию, разделив высокие аноректальные свищи на тазово-прямокишечные и ишиоректальные.

Mikelangelo 30.06.24 в 21:05

Пельвиоректальный свищ образуется, когда воспаление распространяется за пределы инфралеваторного пространства, прободая инфралеваторную фасцию, и ишиоректальный, когда воспаление ограничено ишиоректальной областью [11].

Mikelangelo 30.06.24 в 21:07

Эйзенхаммер в 1958 году подчеркнул роль межсфинктерной плоскости в этиопатогенезе и прогрессировании свища [10].

Mikelangelo 30.06.24 в 21:09

В 1959 году Штельцнер разделил свищи на три категории [11].:

Mikelangelo 30.06.24 в 21:09

• Межмышечный - находится между сросшейся продольной мышцей и внутренним сфинктером.

Mikelangelo 30.06.24 в 21:14

• Транссфинктерный - выходящий за пределы наружного сфинктера.

Mikelangelo 30.06.24 в 21:14

• Экстрасфинктерный - вне мышечного комплекса сфинктеров.

Mikelangelo 30.06.24 в 21:15

12.7 Классификация Паркса
Паркс классифицировал свищи на четыре основных типа, основываясь на анатомии и ее связи со сфинктером в группе из 400 пациентов [10].

Mikelangelo 30.06.24 в 21:16

Эта классификация наиболее широко принята и активно используется в хирургической практике (рис.12.3).

Mikelangelo 30.06.24 в 21:16

Однако, после накопления обширных данных, процентное соотношение типов свищей было изменено [10].

Mikelangelo 30.06.24 в 21:17

Паркс классифицировал свищи на следующие типы [10]:

• Межсфинктерные: свищ распространяется до межсфинктерной плоскости.

Mikelangelo 30.06.24 в 21:17

• Транссфинктерный: свищ выходит за пределы наружного сфинктера в ишиоректальное пространство.

Mikelangelo 30.06.24 в 21:18

Он может быть низким или высоким, в зависимости от степени вовлечения наружного анального сфинктера.

Mikelangelo 30.06.24 в 21:18

• Супрасфинктерный: свищ проходит через межсфинктерную плоскость над лобково-прямокишечной мышцей и перемещается вниз к ишиоректальной ямке в кожу через леваторную плоскость.

Mikelangelo 30.06.24 в 21:19

• Экстрасфинктерный: свищевой ход выходит за пределы сфинктерного комплекса из прямой кишки на перианальную кожу, проходя через леватор и ишиоректальную жировую клетчатку.

Mikelangelo 30.06.24 в 21:21

12.7.1 Межсфинктерный свищ

Наиболее частым видом свища является межсфинктерный свищ, который возникает на зубчатой линии, проходит через межсфинктерное пространство и открывается на анальном крае перианальной области.

Donatello 11.07.24 в 21:27

Частота проявления составляет от 45% до 75%.

Donatello 11.07.24 в 21:27

Его образование происходит вследствие дренированного или лопнувшего перианального абсцесса, развившегося из инфицированной анальной железы [10, 11].

Donatello 11.07.24 в 21:27

Свищи, возникающие из срединных анальных трещин, также относятся к межсфинктерному типу [12].

Donatello 11.07.24 в 21:27

В исследовательской работе 1962 года Парк отметил, что воспаление, вызванное трещиной, либо инфицирует анальную железу, либо закупоривает протоки, впадающие в крипты [10].

Donatello 11.07.24 в 21:27

Если позже крипта инфицируется, может образоваться абсцесс, который дренируется через анальный канал или межсфинктерную область, таким образом, делая межсфинктерные свищи наиболее распространенными.

Donatello 11.07.24 в 21:27

Необходимо подчеркнуть, что источник абсцесса находится в продольной мышце и внутреннем анальном сфинктере.

Donatello 11.07.24 в 21:27

Следовательно, он также известен как межмышечный свищ [13].

Donatello 11.07.24 в 21:27

Стоит упомянуть, что при хронических трещинах в районе сторожевых бугорков может образоваться подкожный свищ в месте, где края этих бугорков соединяются, оставляя под собой незаживающую область.

Рис. 12.3

Donatello 11.07.24 в 21:27

Классификация Парка

Прямая кишка
Межсфинктерный ход
Транссфинктерный ход
Область гребешковой линии
Экстрасфинктерный ход
Супрасфинктерный ход
Зубчатая линия

Donatello 11.07.24 в 21:29

Межсфинктерный свищ можно подразделить на различные подтипы:

Donatello 11.07.24 в 21:31

12.7.1.1 A1: Межсфинктерный свищ с низким ходом

Donatello 11.07.24 в 21:34

Ход идет вниз к анальному краю от первоначального абсцесса в межсфинктерном пространстве (Рис.12.4).

Donatello 11.07.24 в 21:34

Этот свищ представляет собой перианальный абсцесс в острой фазе [10].

Donatello 11.07.24 в 21:34

Его также называют простым низким свищом.

Donatello 11.07.24 в 21:34

12.7.1.2 A2: Межсфинктерный свищ с высоким слепым ходом

Свищ в межсфинктерном пространстве распространяется в краниальном направлении и заканчивается тупиком (рис. 12.5).

Donatello 11.07.24 в 21:37