В этом видео будет продемонстрировано, как выполнить изоперистальтическую стриктуропластику бок в бок в соответствии с методикой, описанной Микеласси.
Эта стриктуропластика выполняется в основном у пациентов, страдающих болезнью Крона, и ее преимущество заключается в том, что она позволяет избежать обширных резекций тонкой кишки у пациентов с множественными стриктурами, расположенных на небольшом протяжении.
Мы представляем клинический случай 52-летнего мужчины, у которого в возрасте 18 лет диагностировали болезнь Крона со стенозирующим течением, в анамнезе у которого были сахарный диабет и стеатоз печени.
Несмотря на лечение Инфликсимабом и Азатиоприном, у пациента появились симптомы субокклюзионного криза с повторяющимися болями в животе, пищевой непереносимостью, воспалительной активностью при
рентгенологическом исследованиях и сильными колебаниями уровня Инфликсимаба в крови.
Магнитно-резонансная энтерография показывает 80-сантиметровый сегмент подвздошной кишки с многочисленными стенозами и ретроградным расширением.
Ультразвуковое исследование кишечника показывает мультифокальное и сегментарное поражение с признаками воспалительной активности.
На этом видео мы можем видеть стриктуры подвздошной кишки с циркулярными расширениями.
Лечение начинается лапароскопически.
Для этой процедуры супраумбиликальный 11-миллиметровый троакар Хэссона устанавливается для камеры, а два 5-миллиметровых троакара размещаются в левой подвздошной ямке и в гипогастргии
Доступ, используемый для супраумбиликального троакара, обычно используется для последующей срединной 10-сантиметровой минилапаротомии с целью внебрюшиной стриктуропластики.
Как только будет создан пневмоперитонеум, мы приступим к идентификации стенозированных сегментов.
Далее мы проверим целостность илеоцекального клапана и приступим к мобилизации слепой кишки и правой половины ободочной кишки.
После завершения этого маневра мы проведем полное обследование тонкого кишечника, начиная с илеоцекального клапана.
У нашего пациента визуально был выявлен стеноз в 40 сантиметрах проксимальнее слепой кишки.
Как мы можем видеть, многие из этих стенозов сопровождаются циркулярными расширениями, как описано на рентгенологических снимках.
Мы продолжим осмотр всей тонкой кишки до связки Трейтца, чтобы исключить наличие других стенозирующих стриктур.
После аппендэктомии мы выполним 10-сантиметровую параумбилькальную лапаротомию для экстериоризации тонкой кишки, а затем отметим стенозированные участки.
В нашем случае мы выявили 10 стенозированных сегментов в дистальном отделе подвздошной кишки, а также очаг поражения, из которого позже мы проведем интраоперационную биопсию.
Далее мы приступим к измерению всей стенозированной кишки.
У этого пациента общая длина пораженного участка составляла 75
сантиметров, и он располагался в 40 сантиметрах от илеоцекального
клапана.
Затем мы берем начало и конец стенозированного участка и накладываем контрольный шов посередине, чтобы разметить центр стенозированного сегмента.
Мы также проводим интраоперационную биопсию, которая оказывается отрицательной на наличие опухолевой инфильтрации.
В контрольной точке мы пересекаем брыжейку, а затем и подвздошную кишку, располагая пересечённые петли внахлёст.
Далее узловыми швами соединим обе части по их брыжеечному краю.
Как только этот шаг будет выполнен, с помощью электроножа мы выполним
продольную энтеротомию на всем протяжении обоих сегментов.
Затем мы приступаем к выполнению изоперистальтического кишечного анастомоза "бок в бок".
Используя непрерывный шов PDS 3-0, мы частично создаем анастомоз на задней губе стриктуропластики.
Механический анастомоз не рекомендуется накладывать пациентам, страдающим воспалительными заболеваниями, поскольку стенки кишечника могут быть утолщены, расширены или чрезмерно подвижны.
Каждый шов должен быть наложен с учетом особенностей стенок кишечника.
Аналогичным образом, мы завершим создание анастомоза наложением
непрерывных серо-серозных швов PDS 4-0 на заднюю губу с целью гемостаза.
На проксимальном и дистальном концах стриктуропластики мы подготовим место операции, чтобы обеспечить правильную ориентацию краев.
Благодаря непрерывному шву, в данном случае с выполнением
вворчивающих швов, будет обеспечено правильное и однородное распределение силы натяжения, что приведет к правильной инвагинации концов.
Этот процесс будет выполняться с обеих сторон до тех пор, пока не останется только передняя губа стриктуропластики.
Используя тот же метод, мы приступим к наложению швов на переднюю
губу анастомоза, пока окончательно не завершим стриктуропластику, как описано в технике Микеласси.
В этом видео мы можем увидеть окончательный результат.
После введения троакаров проводится тщательное исследование брюшной полости и выявляются стриктуры.
Впоследствии мобилизуется правая половина ободочной кишки и проводится аппендэктомия.
Затем выполняется срединная миниапаротомия.
После экстериоризации тонкой кишки мезоилеум и кишечник разделяются в центре всего стенозированного сегмента.
Затем пораженные участки кишечника накладываются друг на друга изоперистальтическим способом и производится продольная энтеротомия.
Наконец, создается энтероэнтероанастомоз бок в бок непрерывным швом, и кишечник повторно вводится в брюшную полость.
В послеоперационном периоде был применен протокол ERAS, и пациент был выписан из больницы на третий день.
В заключение, несмотря на то, что стриктуропластика по методу Микеласси является технически сложной хирургической процедурой, она является безопасной и эффективной альтернативой для пациентов с обширными стенозированными сегментами вследствие болезни Крона.
Внимание! Этот перевод, возможно, ещё не готов.
Его статус: идёт перевод
Переведено на Med-library.ru: https://med-library.ru/book/33/111
Переводчики: Mikelangelo
Готово: