Подошвенные бородавки, или verrucae plantaris, представляют собой поражения кожи подошвенной поверхности стопы, вызванные инфицированием кератиноцитов вирусом папилломы человека (ВПЧ).
Вирус папилломы человека широко распространен.
В то время как большинство людей являются бессимптомными носителями ВПЧ, 2% населения в целом ежегодно обращаются за медицинской помощью по поводу бородавок.
Ежегодная заболеваемость подошвенными бородавками составляет 14%.
Большинство случаев приходится на детей и подростков.
Однако, другие группы населения, такие как пациенты с ослабленным иммунитетом, подвергаются повышенному риску заболевания подошвенными бородавками, которые приводят к боли, *смущению* и, в редких случаях, к раку.
Как только появляется подошвенная бородавка, она начинает выделять ВПЧ через ороговевающий эпителий
Вирусные частицы могут впоследствии инфицировать другие участки кожи или людей.
*Передаче вируса способствуют современные терапевтические стратегии лечения подошвенных бородавок, основанные на ретроактивном лечении бородавки.*
Современные методы лечения используются с различным уровнем успеха, поскольку поражения, как известно, устойчивы к лечению и часто рецидивируют.
Кроме того, лишь немногие из этих методов лечения на самом деле устраняют корень проблемы — ВПЧ-инфекцию.
Единственные установленные профилактические меры включают контроль воздействия ВПЧ, что часто непрактично, учитывая его повсеместный характер.
Учитывая высокую склонность подошвенных бородавок к резистентности к лечению и отсутствие устоявшихся практических и надежных методов профилактики, медикаментозная профилактика ВПЧ для групп населения, у которых высокие показатели развития подошвенных бородавок, может быть полезной для контроля распространения поражения и передачи инфекции.
В этом обзоре литературы излагаются современные знания о взаимосвязи между патофизиологией подошвенных бородавок, передачей ВПЧ и эпидемиологическими характеристиками.
Излагается обзор диагностических методов, а также доступные в настоящее время методы лечения с их соответствующими преимуществами, недостатками и показателями успеха.
Этиология
Причиной подошвенных бородавок является не отдельный вирус (ВПЧ), а скорее группа безоболочечных ДНК-вирусов, включающих 27 видов из 5 родов (α, β, γ, µ и ν - Alphapapillomavirus, Betapapillomavirus, Gammapapillomavirus, Mupapillomavirus и Nupapillomavirus) и более 150 типов в зависимости от сходства в их последовательностях ДНК. Виды ВПЧ также могут быть широко классифицированы в зависимости от того, вызывают ли они преимущественно поражения кожи или слизистых оболочек или в равной степени и того и другого.
Типы ВПЧ, которые были выделены из подошвенных бородавок, включают ВПЧ-1, -2, -3, -4, -27, -29, -57, -60, -63, -65, -66, и -69. В одном рандомизированном контролируемом исследовании 88% подошвенных бородавок были вызваны ВПЧ-1, -2, -27 или -57. Однако большинство подошвенных бородавок вызваны ВПЧ-1. Хотя большинство типов ВПЧ, вызывающих ПБ, относятся к категориям кожных или смешанных поражений, существуют редкие случаи, например, у лиц с ослабленным иммунитетом, когда тип ВПЧ, вызывающий поражения только слизистых оболочек, может вызывать кожные поражения, включая подошвенные бородавки. Вирус папилломы человека является видоспецифичным для человека (хозяина), и люди являются основным резервуаром вируса. Вирус передается при контакте с частицами ВПЧ.
Патофизиология
Вирус папилломы человека может жить на различных поверхностях месяцы и годы. Для заражения организм-хозяина должен вступить в непосредственное взаимодействие с вирусными частицами либо через прямой контакт с подошвенной бородавкой, либо посредством косвенного соприкосновения с передающими инфекцию предметами (полы, носки, обувь, полотенца и спортивный инвентарь). При ВПЧ-инфекция не наблюдаются проявления диссеминации или виремии. Таким образом, при контакте с биологическими жидкостями организма, за исключением тех, которые выделяются самой подошвенной бородавкой, ВПЧ не передается. Полученное ранее микроповреждение эпидермального барьера кожи стопы может стать причиной проникновения вируса при прикосновении. Попав в организм, ВПЧ проникает в базальный слой кожи, где находятся активно делящиеся стволовые клетки. В базальном слое вирус взаимодействует с клеточными рецепторами, после чего поглощается теперь уже инфицированной клеткой. По истечению инкубационного периода длительностью от 1 до 20 месяцев в клетке организма-хозяина поселяется зараженная вирусом ДНК, которая, как правило, не интегрируется в геном.
После инфекционного заражения существует 3 варианта развития событий: организм очищается от инфекции вследствие выработки им иммунитета к конкретному типу ВПЧ, инфекция протекает скрыто или клинически проявляется в виде подошвенной бородавки. Если организм-хозяин не очистить от вируса, содержащиеся в нем белки Е1 и Е2 начнут стимулировать активное деление кератиноцитов в базальном слое и, как следствие, репликацию зараженной ДНК. В результате образуется множество стволовых клеток, и каждая из них содержит от 20 до 100 копий вирусной ДНК. В базальных стволовых клетках содержится очень мало вирусного белка, что усиливает способность вируса уклоняться от иммунного ответа организма-хозяина. Когда базальные клетки напрямую дифференцируются в кератиноциты, они перемещаются на внешнюю часть эпителиального слоя. В то же время у вирусного генома начинается промоторная активность, что введет к повышенной выработке вирусных белков и, как следствие, к прогрессирующей амплификации генома ВПЧ в каждой дифференцируемой клетке. Считается, что мембранный белок E5, продуцируемый на матрице вирусной ДНК служит для усиления сигнала от ростового фактора, который, в свою очередь, поддерживает способность клетки к репликации ДНК. Когда образуется достаточное количество копий вирусной ДНК, кератиноциты из поверхностного слоя экспрессируют белки вирусной оболочки L1 и L2. Белок E2 привлекает копии вирусной ДНК в ядро клетки организма-хозяина, где она упаковывается в капсиды — белковые капсулы из L1 и L2. Позднее вирусные частицы могут в большом количестве высвобождаться из отшелушенных кератиноцитов с поверхности подошвенной бородавки и заражать другие участки организма-хозяина или новые организмы.
Индукция клеточной репликации в течение всего процесса амплификации вирусного генома приводит к формированию гиперкератинизированной папулы, которая и становится подошвенной бородавкой. Последние чаще всего образовываются в местах, где подошва стопы испытывает повышенное давление, в том числе на пятках и головках плюсневых костей. На этих участках существует высокий риск микроповреждений эпидермального барьера, что способствует распространению вируса ВПЧ. Из-за постоянного давления на формирующуюся бородавку, очаг поражения, как правило, проникает вглубь кожи, тем самым создавая “эффект айсберга” вместо округлой папулы и усиливая сопротивления к терапевтическому вмешательству. В результате естественного отшелушивания эпителия высвобождаются вирусные частицы, которые через различные поверхности могут попасть к новому организму или распространиться на соседние участки организма-хозяина (аутоинокуляция). То есть при образовании одной единственной подошвенная бородавка организм-хозяин становится восприимчивым к развитию новых.
Исследование показывают, что от 65% до 78% кожных бородавок регрессируют в течение 2 лет. У пациентов старше 12 лет заметно снижен показатель спонтанной регрессии бородавок, которая, в свою очередь, зависит от эффективности клеточного иммунного ответа. Однако подошвенные бородавки могут развиться и у абсолютно здорового человека в том случае, когда ВПЧ проникает в эпителий и не встречает иммунного ответа организма-хозяина.У наиболее здоровых пациентов ВПЧ-инфекции контролируются иммунной системой, которая вступает во взаимодействие с вирусными частицами. Вначале зараженный антиген в эпидермисе поглощается клетками Лангерганса, те затем попадают в регионарный лимфодренаж, а, следовательно, и в лимфатический узел. Там они передают антиген Т-клеткам, которые активируются и вызывают антиген-специфический иммунный ответ в области проникновения вируса. Антигенпрезентирующие клетки активизируют кератиноциты, высвобождая воспалительные цитокины, способствующие миграции нейтрофилов и моноцитов, активации и миграции Т-клеток-помощников, матурации В-клеток и активности естественных киллеров. Инфицированные кератиноциты высвобождают фактор некроза опухоли-альфа, что способствует их лучшему обнаружению Т-клетками, отвечающими за уничтожение данных кератиноцитов. Данный иммунный ответ должен привести либо к ликвидации инфекции и предотвращению появления подошвенных бородавок в будущем, либо к регрессии уже имеющихся подошвенных бородавок. Если этот процесс оказывается неудачным, то образуется трудновыводимая подошвенная бородавка. Если В-клетки, продуцирубщие антитела, смогут выработать гуморальный иммунитет, это предотвратит повторное заражение конкретным типом ВПЧ в будущем.
Эпидемиология и факторы риска
Согласно данным, 40% населения инфицировано ВПЧ, и у 7-12% развиваются бородавки. Ежегодно подошвенные бородавки поражают 14% населения планеты. Фактора риска главным образом связаны с высокой степенью воздействия ВПЧ на организм, повышенной вероятностью проникновения через эпидермальный барьер и неадекватными иммунными реакциями (Таблица 1). Частота появления подошвенных бородавок варьируется в зависимости от возраста, пола, расы и состояния здоровья. Помимо этого географические, сезонные, поведенческие и социально-экономические факторы также влияют на различные показатели распространения подошвенных бородавок. Согласно данным, только у 0,84% населения Соединенных Штатов наблюдаются подошвенные бородавки, в то время как среди россиян показатель равняется 12,9%. Также по статистике у жителей севера Англии более высокий показатель образования подошвенных бородавок по сравнению с жителями юга страны. В зимние месяцы фиксируется рост возникновения кожных новообразований во всех регионах мира.
Таблица 1
Факторы риска развития подошвенных бородавок
Фактор риска | Примечание
Пол | Чаще у девочек; чаще у мужчин; в течение жизни чаще встречается у женщин
Возраст |
Иммунный статус | чаще встречается у лиц со сниженным иммунитетом
Раса | чаще встречается у белых
Физическая активность |
Окружение |
Время года | чаще проявляется зимой
Социально-экономический статус |
Травма |
Предшествующие поражения |
Гигиенические факторы |
2% взрослого и 6% детского населения ежегодно обращаются за медицинской помощью из-за подошвенной бородавки. Чаще всего они встречаются у подростков и детей в возрасте от 5 лет. У маленьких пациентов с возрастом наблюдается постоянный рост количества бородавок. Пик заболеваемости приходится на возраст от 12 до 16 лет. Джонатан и Нанетта Силверберг обнаружили, что среди детей бородавки имели 62,6%-85,3% пациентов со светлой кожей и 14,7%-37,4% — с темной. Ученые пришли к выводу, что темный цвет кожи напрямую связан с низкой частотой развития бородавок. Дети со светлой кожей из семей с более высокими доходами, уровнем образования обоих родителей, членами семьи, уже страдающими об подошвенных бородавок, имеют высокую предрасположенность к развитию заболевания. Наличие в окружении одноклассников с бородавками также создает риск передачи инфекции. В зрелом возрасте у населения в целом наблюдается снижение заболеваемости подошвенными бородавками. Хотя у взрослых пациентов подошвенные бородавки встречаются реже, они наносят более продолжительность ущерб и более устойчивы к лечению.
Касательно распространению подошвенных бородавок по половым признакам, было отмечено, что показатели заболеваемости меняются в зависимости от возраста пациента. Пик заболеваемости подошвенными бородавками приходится на возраст 13 лет у женщин и 14,5 лет у мужчин. Также отмечается, что в детском возрасте девочки чаще подвергаются высокому риску заболевания, чем мальчики. Однако среди взрослого населения у мужчин риск появления бородавок выше, чем у женщин. Как правило, женщины за свою жизнь чаще сталкиваются с проблемой подошвенных бородавок, чем мужчины.
Двумя наиболее значимыми факторами риска развития подошвенных бородавок являются (1) наличие у человека ранее существовавшей бородавки и (2) тесный контакт с кем-либо, у кого ранее уже была бородавка. Подошвенные бородавки имеют очень высокую вирусную нагрузку, что увеличивает скорость распространения вируса и вероятность заражения соседних участков тела, неодушевленные поверхности общего пользования или других людей при тесном контакте. При ходьбе босиком также повышается вероятность заразиться ВПЧ, особенно в тех местах, где люди не используют обувь. Например, бортики бассейнов или общественные душевые кабины. Считается, что шероховатая поверхность плавательного бассейна способствуют появлению микротравм на подошвах стоп, а теплая, влажная среда общего душа — развитию живучести и заразности вирусов. Согласно одному исследованию, уровень заболеваемости подошвенными бородавками среди пользователей общественных душей составляет 27%, в отличие от 1,25% тех, кто ими не пользуется. Было доказано, что само по себе пользование общей раздевалкой не влияет на риск развития подошвенных бородавок.
В целом среди спортсменов также отмечается частое появления бородавок, в том числе подошвенных. Гипергидроз стоп связан с высоким риском развития подошвенных бородавок. Некоторые атлеты, такие как гимнасты и танцоры, имеют пристрастие тренироваться и выступать босиком на поверхностях, по которым другие также ходили без обуви. Это увеличивает возможность контакта с ВПЧ. Риск заражения ВПЧ и образования бородавок также повышается при совместном использование людьми одного оборудования.Подошвенные бородавки представляют серьезную проблему для спортсменов, поскольку боль повлияет на их способность передвигаться.
Пациенты с ослабленным иммунитетом имеют большую предрасположенность к возникновения подошвенных бородавок, а также увеличению тяжести и продолжительности заболевания. В частности, отмечается, что клеточно-опосредованный иммунодефицит, включая первичный, вторичный и ятрогенный, приводит к более частому возникновению подошвенных бородавок. У такие пациентов также существует высокий риск развития таких атипичных типов ВПЧ, как этиологический агент подошвенных бородавок. Например, ВПЧ-69, который, как правило, не встречается среди общей массы населения, страдающей от подошвенных бородавок, стал причиной их возникновения у пациента с ВИЧ-инфекцией. Было отмечено, что такие новообразования на коже, в частности подошвенные бородавки, претерпевают диспластические изменения и приводят к веррукозной карциноме.Злокачественные новообразования, как правило, бывают более болезненными, рыхлыми и эритематозными по сравнению с доброкачественными новообразованиями. Следовательно, врачам крайне важно учитывать, что у пациентов с большим количеством устойчивых к лечению подошвенных бородавок может быть хронический иммунодефицит, и что у пациентов с установленным иммунодефицитом и подошвенными бородавками может быть злокачественное новообразование внутри очага поражения.
Клиническая картина и диагноз
Пациенты с подошвенными бородавками чаще всего жалуются на боль, ощущение камня или припухлости под стопой. Боль чаще всего возникает при действиях, оказывающих давление на подошвы. Пациенты также могут обратиться за медицинской помощью из-за опасений передать инфекцию дальше. Они могут жаловаться на то, что постоянно увеличивается размер подошвенной бородавки или число очагов поражения.
Участки подошвы, находящиеся под сильным давлением (пятки или головки плюсневых костей) следует подвергнуть особо тщательному осмотру. При поверхностном осмотре подошвенные бородавки могут выглядеть как единичная грубая гиперкератотическая папула телесного, желтого или серо-коричневого цвета, или как утолщенная “булыжная” бляшка, называемая мозаичной бородавкой, которая состоит из множества сросшихся подошвенных бородавок. Ключевым признаком подошвенных бородавок является разрушение папиллярных линий подошв, дерматоглифики, которые восстанавливаются после рассасывания новообразований.К другой отличительной черте подошвенных бородавок относится наличие маленьких черных точек, образованных тромбированными капиллярами внутри очага поражения, которые демонстрируют точечное кровотечение при удалении бородавки (рис. 2). Визуализация тромбированных капилляров и точечное кровотечение наряду с потерей нормальной дерматоглифики отличают подошвенную бородавку от других кожных заболеваний, таких как мозоли или натоптыши. При пальпации подошвенные бородавки кажутся грубыми наощупь, но становятся мягкими, если сжать их с боков.
Рисунок 1
Множественные подошвенные бородавки, полностью исчезнувшие после иммунотерапии. (А) до лечения; (Б) после 2 инъекций иммунотерапии; (В) полное разрешение после 4 инъекций иммунотерапии.
Перепечатано из Garg S, Baveja S. Внутрипузырная иммунотерапия трудноизлечимых бородавок вакциной против Mycobacterium w. J Cutan Aesthet Surg. 2014;7(4):203-208. doi:10.4103/0974-2077.150740
Рисунок 2.
Подошвенная бородавка, расположенная под головкой четвертой плюсневой кости слева. Обратите внимание на наличие видимых тромбированных капилляров и нарушение дерматоглифики.
Подавляющее большинство подошвенных бородавок гистологически доброкачественные, лишь в редких случаях наблюдается злокачественная трансформация, вроде веррукозной карциномы. Таким образом, подошвенные бородавки, как правило, диагностируются клинически. В случаях неопределенности при диагностике или резистентности к лечению может быть показана биопсия с гистопатологическим исследованием. Если при гистопатологическом анализе отмечается повышенное количество митотических фигур среди базальных и надбазальных кератиноцитов, это свидетельствует о быстрой репликации клеток на этом уровне эпидермиса в области ВПЧ-инфекции.В базальном слое клеток также наблюдается папилломатоз, из-за которого слой становится крайне извилистым. Клетки шиповидного и гранулезного слоев демонстрируют повышенное количество белковых, базофильных, зернистых телец включения, образованных кератогиалином. Помимо этого наблюдается гипертрофия кератиноцитов, что ведет к акантозу (утолщению эпидермиса). Гипертрофия и повышенное количество кератиноцитов также приводят к гиперкератозу, который при гистопатологическом анализе наблюдается как утолщение рогового слоя. Кератиноциты также имеют цитоплазматические вакуоли и сохраняют ядра внутри рогового слоя (паракератоз).
Лечение подошвенных бородавок
Существует множество тактик лечения подошвенных бородавок (Таблица 2). Каждый терапевтический метод имеет разную степень успеха и побочные эффекты. Ни один из доступных методов лечения не может считаться единственно верным, поскольку демонстрирует отличный уровень эффективности у пациентов. Поскольку подошвенные бородавки в целом являются доброкачественными новообразованиями, их лечение стоит продолжать при возникновении симптоматического характера заболевания, наличия психологического стресса, множественных очагов поражения, в том числе крупного размера, обращении пациента за лечением в связи с обеспокоенностью распространения инфекции на другие участки тела или людей, ослабленном иммунитете пациента. Применяемый метод лечения должен иметь относительно щадящий профиль побочных эффектов и низкую стоимость.
Таблица 2.
Доступные в настоящее время варианты лечения пациентов с подошвенными бородавками
Изначально врачи могут прибегать к “выжидательной” тактике касательно иммунокомпетентных пациентов, ведь большинство подошвенных бородавок рассасываются в течение 2 лет. Однако отсутствие лечения может привести к тому, что бородавка проживет дольше. Считается, что подошвенная бородавка не поддается лечению, если она присутствует более 6 месяцев. Такие новообразования обычно более устойчивы к лечению, и, предположительно, терапию в этом случае лучше начать до того, как разовьется резистентность. Два самых распространенных метода лечения подошвенных бородавок — это местное применение салициловой кислоты и криотерапия жидким азотом.
Салициловая кислота отпускается в лекарственных формах для местного применения как по рецепту врача, так и без него. Она способствует регрессии бородавок. Ее химический состав очищает их от избытка кератина и вызывает местную воспалительную реакцию.Лечение салициловой кислотой обычно требует ежедневных аппликаций от недель до месяцев, а также срезание гиперкератотической бородавки. Это вариант терапии, как правило, считается самым распространенным, поскольку многие пациенты сначала самостоятельно применяют безрецептурные препараты, прежде чем обратиться за помощью к врачу. Однако некоторым пациентам, страдающим диабетической периферической нейропатией или заболеваниями периферических сосудов, следует остерегаться лечения подошвенных бородавок в домашних условиях.
Согласно данным, криотерапия жидким азотом менее эффективна, чем салициловая кислота, и некоторые врачи считают ее терапией второй линии при лечения подошвенных бородавок.Криотерапия проводится путем замораживания подошвенной бородавки, что вызывает повреждение клеток и влечет за собой местную воспалительную реакцию. Жидкий азот не продается без рецепта. Хотя другие формы криотерапии, например, диметиловый эфир и пропан, доступны без рецепта, но они демонстрируют еще меньшую эффективность.Криотерапия также имеет значительно больше побочных эффектов, чем салициловая кислота, вплоть до боли, ограничивающей подвижность. Криотерапия повторной заморозкой, при которой пораженный участок замораживают до образования ледяного ореола толщиной 1-2 мм, а затем полностью размораживают и немедленно замораживают повторно, показала высокую степень эффективности, но и больший риск развития побочных эффектов. Лечение следует повторять по мере необходимости каждые 2-3 недели в течение 3 месяцев. Из-за болезненный ощущений данный вид терапии не рекомендуется маленьким детям.
Хоть салициловая кислота и криотерапия являются наиболее распространенными видами терапии, они не подходят для бородавок с высокой резистентностью к лечению. При данных условиях применялись другие терапевтические методы с различной степенью эффективности и минимальным количеством зафиксированных успешных случаев (Таблица 2). Несмотря на то, что дополнительные методы лечения продемонстрировали регрессию непокорных подошвенных бородавок, сами по себе они не являются достаточными, поскольку устраняют патологический процесс развития пораженного участка. Чем дольше существует подошвенная бородавка, тем выше ее способность передавать инфекцию, вызывать боль и чувство смущения. Лечение подошвенной бородавки и изменение поведения пациента могут замедлить распространение вируса и снизить риск появления бородавок в будущем. Таким образом, полная профилактика пораженного участка путем уменьшения факторов риска заражения ВПЧ, поддержания целостности эпидермального барьера и повышения способности иммунной системы бороться с ранними инфекциями является идеальным, хоть и труднодостижимым, подходом к лечению подошвенных бородавок (Рис. 3).
Рисунок 3. Рекомендации по профилактике подошвенных бородавок.
Сокращения: ВПЧ, вирус папилломы человека.
Сокращения: ВПЧ, вирус папилломы человека.
Вывод
Тактики лечения подошвенных бородавок отличаются высокой степенью вариабельности в показателях успеха и часто не позволяют адекватно избавиться от резистентной бородавки. Поскольку все доступные в настоящее время методы лечения подошвенных бородавок напрямую взаимодействуют с очагом поражения, ни один из них адекватно не уменьшает риск передачи инфекции, присущий патофизиологическому механизму развития подошвенных бородавок и выделения ими вирусных частиц. Исходя из имеющихся данных, необходимы дальнейшие исследования в области профилактики подошвенных бородавок.Предотвращение возникновения поражений уменьшит выделение и передачу вируса, тем самым снизит уровень риска заражения ВПЧ и подошвенных бородавок среди населения.
Внимание! Этот перевод, возможно, ещё не готов.
Его статус: идёт перевод
Переведено на Med-library.ru: https://med-library.ru/book/22/42
Переводчики: Mikelangelo, Donatello
Готово: