Английский оригинал | Перевод на русский | |||
---|---|---|---|---|
Сожалеем, но текст оригинала доступен только зарегистрированным пользователям. | Вопрос 5. Можно ли при помощи LHP убирать наружные геморроидальные узлы и гемрроидальные бахромки? Mikelangelo 16.01.25 в 13:37 | |||
Геморроидальные бахромки были удалены у 28% пациентов в немецкой когорте, описанной Вейандом и соавторами [40]. Аналогично, геморроидальные бахромки были иссечены в 53,3% случаев в исследовании Джайна и соавторов [31] и в 40% случаев в швейцарском исследовании Фаеса и соавторов [33]. Хотя эта практика, по-видимому, соответствует ожиданиям пациентов, в текущей литературе нет доказательств, чтобы рекомендовать лечение наружных геморроидальных узлов и геморроидальных бахромок в рамках стандартной процедуры LHP. RDG предостерегает от использования лазера для удаления наружных геморроидальных узлов из-за гипотетического риска формирования свища. Кроме того, дополнительные процедуры могут увеличить риск осложнений и послеоперационной боли. Mikelangelo 18.01.25 в 18:42 | ||||
О5: Лечение наружного геморроя и геморроидальных бахромок может быть рассмотрено в отдельных случаях (по желанию пациента), но не должно являться основным аспектом стандартной процедуры LHP. Mikelangelo 16.01.25 в 13:39 | ||||
Сильный консенсус: 92,65% Mikelangelo 16.01.25 в 13:40 | ||||
В6. Можно ли сочетать LHP с другими проктологическими процедурами? Mikelangelo 16.01.25 в 13:53 | ||||
В текущей литературе практически нет данных о комбинации LHP с другими процедурами. В ретроспективном исследовании Вейанда и соавторов во время LHP было выполнено четыре фистулэктомии, семь полипэктомий и 21 иссечение трещин [40]. Как указано выше (комментарии к Q5), наиболее значительное преимущество LHP, а именно меньшая выраженность боли, может быть поставлено под угрозу из-за выполнения дополнительных процедур в области анодермы. Mikelangelo 18.01.25 в 18:56 | ||||
Кроме того, теоретический риск осложнений увеличивается при выполнении дополнительных процедур. Тем не менее в некоторых случаях одновременное лечение других патологий вместе с LHP может быть обоснованным. Например, у пациента с болевым синдромом при наличии как симптоматического геморроя, так и хронической анальной трещины, целесообразно одновременное лечение обеих патологий. Аналогично, полипэктомия может быть безопасно выполнена во время LHP. Решение о проведении дополнительных процедур в рамках LHP может приниматься в индивидуальном порядке в рамках совместного обсуждения между хирургом и пациентом с учётом ожиданий пациента и опыта хирурга. Mikelangelo 18.01.25 в 18:57 | ||||
О6: В отдельных случаях дополнительные проктологические процедуры могут сочетаться с LHP, но не могут рассматриваться как рутинные. Mikelangelo 16.01.25 в 13:54 | ||||
Сильный консенсус: 95,59% Mikelangelo 16.01.25 в 13:55 | ||||
В7. Каковы общие противопоказания для проведения LHP? Mikelangelo 16.01.25 в 13:55 | ||||
До сих пор в литературе не было широкого освещения противопоказаний к проведению LHP. Однако активные воспалительные процессы, такие как абсцессы, проктит и недренируемые свищи, могут увеличить риск осложнений после проведения LHP [41]. Поэтому в таких случаях операцию следует перенести. Относительными противопоказаниями могут быть неконтролируемые геморрагические состояния с высоким риском кровотечения. Mikelangelo 17.01.25 в 21:56 | ||||
О7: Острые воспалительные процессы, такие как абсцесс, проктит и свищ являются абсолютными противопоказаниями для проведения LHP. Mikelangelo 16.01.25 в 13:56 | ||||
Консенсус: 83,82% Mikelangelo 16.01.25 в 13:56 | ||||
В8. Какова роль LHP в лечении рецидивирующего геморроя? Mikelangelo 16.01.25 в 13:56 | ||||
Риск рецидива может рассматриваться как ахиллесова пята LHP. В исследовании Naderan и соавт. исследование Mikelangelo 17.01.25 в 21:58 | ||||
Сравнивая LHP и геморроидэктомию для лечения симптоматического геморроя 2 и 3 степени, частота рецидивов составила 6,7% против 10% через 12 месяцев для LHP и геморроидэктомии соответственно [21]. В ретроспективном исследовании Гамбарделлы и соавторов частота рецидивов после LHP составила 1,3% через 6 месяцев, 9,4% через 12 месяцев и 21,6% через 24 месяца [42]. В другом ретроспективном исследовании Рама и соавторов из Израиля 10,5% из 162 пациентов, прошедших LHP, ранее подвергались вмешательствам по поводу геморроя [43]. В недавно опубликованной работе Дурсун и соавторов риск рецидива составил 50% у 12 пациентов с геморроем 4 степени по сравнению с 17,6% у 91 пациента с геморроем 2 и 3 степени [41]. Хотя небольшое количество случаев лечения геморроя 4 степени с использованием LHP в этом исследовании соответствует текущей литературе, высокая частота рецидивов в этой группе может быть легко объяснена размером выборки. Mikelangelo 18.01.25 в 18:59 | ||||
Более того, в данном исследовании не было указано, использовалась ли мукопексия в сочетании с LHP у пациентов с геморроем 4 степени. Тем не менее, эти результаты указывают на зависимость риска рецидива от степени заболевания. В исследовании Фаеса и соавторов 49 из 50 пациентов, прошедших лечение с использованием LHP, сообщили, что они рекомендовали бы этот метод другим пациентам и родственникам. Через 5 лет наблюдения 64% пациентов всё ещё готовы рекомендовать LHP [33]. Поскольку LHP является органосохраняющей процедурой, риск рецидива, вероятнее всего, останется актуальной темой для обсуждения с пациентом. Согласно мнению экспертов, LHP может оставаться хорошим вариантом лечения даже в случае рецидива. Mikelangelo 18.01.25 в 19:01 | ||||
О8: LHP все еще может быть хорошим вариантом после рецидива и должна обсуждаться с пациентом индивидуально. Mikelangelo 16.01.25 в 13:57 | ||||
Сильный консенсус: 88,24% Mikelangelo 16.01.25 в 13:57 | ||||
В9. Какова оптимальная подготовка кишечника перед проведением LHP? Mikelangelo 16.01.25 в 13:59 | ||||
В литературе не существует единого мнения по вопросу подготовки кишечника перед LHP. Во многих исследованиях сообщалось о проведении клизмы перед операцией, что, по-видимому, является наиболее предпочтительным методом подготовки кишечника в этой ситуации [39, 44, 45]. В РКИ из Вильнюса, проведенном Поскусом и соавт., для подготовки кишечника за 1 день до процедуры LHP использовалась лактулоза [22]. На сегодняшний день стандартизированной методики подготовки кишечника перед проведением LHP не существует. Donatello 19.01.25 в 18:29 | ||||
Время для подготовки кишечника должно быть тщательно выбрано, например, клизма за 2 часа до LHP [39, 46, 47] или за день до операции [22]. Это обосновывается необходимостью снизить риск попадания каловых масс во время проведения LHP и сразу по завершению процедуры, что минимизирует возможность инфицирования мест пункции. У пациентов, которым требуется колоноскопия перед операцией, процедура LHP может быть выполнена после колоноскопии без дополнительной подготовки. Мнение экспертов заключается в том, что следует отказаться от подготовки кишечника при проведении стандартной LHP или использовать клизму за 2 часа до операции для более обширных процедур, где в сочетании LHP могут применяться дезартеризация (HAL) или мукопексия. Donatello 19.01.25 в 18:29 | ||||
О9. Перед проведением стандартной LHP можно не проводить подготовку кишечника. При необходимости, примерно за 2 часа до операции можно сделать простую клизму. Mikelangelo 16.01.25 в 13:59 | ||||
Сильный консенсус: 92,65% Mikelangelo 16.01.25 в 13:59 | ||||
В10. Какова роль периоперационной антибиотикопрофилактики при LHP? Mikelangelo 16.01.25 в 14:00 | ||||
Необходимость однократной антибиотикопрофилактики специально при проведении LHP систематически не исследовалась. Поэтому опубликованные данные в значительной степени отражают институциональные стандарты, а не соответствуют установленным протоколам. Несмотря на это ограничение, в большинстве опубликованных статей, в которых сообщалось о периоперационных антибиотиках, использовалась комбинация цефалоспорина второго или третьего поколения и метронидазола [21, 22, 24, 42]. Donatello 19.01.25 в 18:29 | ||||
Использование одного антибиотика для этой цели также упоминалось в недавней литературе. Так, Брушано и соавт. использовали 2 г цефтриаксона в/в [32], а Кантералла и соавт. использовали 1,2 г Аугментина в качестве профилактического антибиотика [48]. Интересно, что периоперационная антибиотикопрофилактика либо не назначалась, либо о ней не сообщалось в значительной части доступных статей о LHP. Таким образом, нет убедительных данных для обоснования рутинного применения профилактических антибиотиков у пациентов, подвергающихся процедуре LHP. Поэтому показания к профилактическому применению антибиотиков должны определяться индивидуально. Donatello 19.01.25 в 18:29 | ||||
О10: При LHP можно не принимать антибиотики. Антибиотикопрофилактика должна рассматриваться в отдельных случаях с учетом факторов риска пациента. Mikelangelo 16.01.25 в 14:01 | ||||
Сильный консенсус: 92,65% Mikelangelo 16.01.25 в 14:02 | ||||
В11. Какова оптимальная длина волны для LHP? Mikelangelo 16.01.25 в 14:02 | ||||
Две длины волн, 980 нм и 1470 нм, широко используются для подачи лазерной энергии внутрь геморроидального узла, чтобы вызвать уменьшение геморроидальной ткани [49-51]. Высококачественные данные об эффективности длины волны 980 нм получены в результате РКИ, главным образом из Азиатско-Тихоокеанского региона [21, 24, 35, 44]. В равной степени высококачественные данные о длине волны 1470 нм можно получить из опубликованных РКИ и проспективных исследований [22, 23, 32, 34, 36]. До сих пор не было сравнительного исследования, в котором рассматривались бы обе длины волны при лечении геморроя. Mikelangelo 17.01.25 в 21:58 | ||||
О11: Для LHP можно безопасно использовать длины волн как 980 нм, так и 1470 нм. Mikelangelo 16.01.25 в 14:04 | ||||
Сильный консенсус: 97,06% Mikelangelo 16.01.25 в 14:04 | ||||
В12. Каковы оптимальные настройки лазера (мощность в ваттах) при LHP? Mikelangelo 16.01.25 в 14:05 | ||||
Хоть оптимальные длины волн при проведении LHP ясны, единственным другим неоспоримым техническим аспектом настройки лазерного аппликатора является импульсный режим подачи энергии. Наблюдается широкий разброс мнений по вопросу продолжительности воздействия (длительности импульса) и количества используемой энергии на импульс. В ретроспективном исследовании из Ирана, проведенном Джаханшани и соавт., при использовании длины волны 980 нм сообщалось о настройке в импульсном режиме продолжительностью 3 с при мощности 15 Вт [52]. Аналогичная настройка была выбрана Надераном и соавт. в их РКИ, но продолжительность импульса была установлена на 1,2 с [21]. Та же длина волны и импульсный режим с мощностью 13 Вт и продолжительностью в 1,2 с были сочтены Мертом предпочтительными настройками [39]. Широкий спектр возможных настроек лазерного генератора дополнительно демонстрируется в отчете Мохаммеда и соавт., где используется импульсный режим мощностью 5 Вт в течение 3 с [53]. Donatello 19.01.25 в 18:29 | ||||
Аналогичная ситуация легко наблюдается при длине волны 1470 нм. Например, Гамбарделла и соавт. использовали импульсный режим мощностью 8 Вт в течение 3 с в своей ретроспективной когорте [42]. Эта настройка использовалась в РКИ Поскуса и соавт. [22], а также в наблюдательном исследовании из Нидерландов, проведенном Бурхаве и соавт. [54]. В турецком проспективном исследовании импульсный режим был установлен на 10 Вт в течение 5 с [55]. В текущей литературе для длины волны 1470 нм сообщалось о более низких [56] и более высоких [31] настройках мощности/ используемой энергии (Таблица 2). Donatello 19.01.25 в 18:29 | ||||
О12: – Для лазеров, использующих длину волны 980 нм, рекомендована мощность 12-15 Вт на импульс (1,2 с). Mikelangelo 16.01.25 в 14:07 | ||||
– Для лазеров, использующих длину волны 1470 нм, рекомендована мощность 8-12 Вт на импульс (3 с). Mikelangelo 16.01.25 в 14:07 | ||||
Сильный консенсус: 88,24% Mikelangelo 16.01.25 в 14:08 | ||||
В13. Какую анестезию следует использовать при проведении операции LHP? Mikelangelo 16.01.25 в 14:11 | ||||
LHP выполнялась с использованием различных методов анестезии, включая местную, регионарную и общую анестезию [33, 36, 39, 53, 57]. Нури из Ирака сообщил о проведении лазерной процедуры у 150 пациентов с геморроем 3 и 4 степени под местной анестезией с использованием 20 мл смеси, содержащей 2% лидокаин с адреналином и 0,5% бупивакаина с 5 мл гидрокарбоната натрия [58]. В подавляющем большинстве исследований операция LHP выполнялась либо под спинальной, либо под общей анестезией [45, 51, 59, 60]. Также сообщалось о хорошей эффективности седловидной анестезии при LHP [61]. Donatello 19.01.25 в 18:28 | ||||
Хотя роль местной анестезии в этой ситуации в значительной степени не отражена в современной литературе, клинический опыт экспертов предполагает некоторую возможность выполнения LHP под местной анестезией. Предварительная обработка анестезирующей мазью в течение не менее получаса до операции может облегчить инъекцию местного анестетика с точки зрения пациента. Эффективность местной анестезии может быть повышена путем проведения пудендальной блокады. Тем не менее, всегда следует учитывать необходимость дополнительной седации, а согласие на анестезию должно быть получено до операции. Donatello 19.01.25 в 18:28 | ||||
Таблица 2 Рекомендуемые настройки лазера Mikelangelo 16.01.25 в 14:09 | ||||
λ (нм) Мощность (Вт) Длительность одиночного импульса (с) Mikelangelo 16.01.25 в 14:09 | ||||
980 12–15 1.2 Mikelangelo 16.01.25 в 14:09 | ||||
R13: LHP может проводиться под местной, регионарной и общей анестезией. Mikelangelo 16.01.25 в 14:09 | ||||
Консенсус: 83,82% Mikelangelo 16.01.25 в 14:12 | ||||
В14. Какова правильная методика проведения LHP? Mikelangelo 16.01.25 в 14:13 | ||||
Минимально инвазивный характер проведения LHP во многом основан на способе доступа к геморроидальной ткани. Лазерный зонд вводится путем прокола основания геморроя на анальном отверстии и продвижения в подслизистом слое чуть выше зубчатой линии. Для этого делается небольшой разрез с помощью скальпеля, электрокоагулятора или самого лазерного зонда (Рис. 2). Лазерный зонд осторожно продвигается контролируемым образом путем пальпации и визуального контроля с помощью индикаторного света (Рис. 3), и энергия подается в соответствии с рекомендациями в R15. Donatello 19.01.25 в 18:28 | ||||
Прямое воздействие лазерной энергии на слизистую оболочку через трансанальный доступ [45] не является частью стандартной процедуры LHP. В исследовании Эльшейха и соавт. [62] 80 Дж подавалось на питающие сосуды через анальное отверстие в качестве первого этапа протокола лечения. Точно так же введение лазерного зонда через разрез выше [43] или на уровне зубчатой линии [63] не является частью стандартной процедуры LHP. В последнем исследовании частота кровотечений была зарегистрирована на уровне 8,8% [63]. Мнение экспертов заключается в том, что следует избегать трансанальных манипуляций при проведении LHP (кроме дезартеризация (HAL) или мукопексии) в смысле прямого воздействия энергии на слизистую оболочку, а также рассечения слизистой оболочки для введения лазерного зонда из-за повышенного риска ухудшения течения заболевания. Donatello 19.01.25 в 18:28 | ||||
Непереведённых символов: 0 |